胡平，陳娟，曹云霞，徐千花*

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心,合肥 230000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)生殖健康與遺傳安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,合肥 230000；3.安徽省生命資源保存與人工器官工程技術(shù)研究中心，合肥 230000)

雄激素作為女性體內(nèi)一種重要的性激素，參與維持女性生殖內(nèi)分泌環(huán)境的穩(wěn)定，而且在整個(gè)妊娠和分娩過(guò)程中都有著重要的作用。作為雌激素的合成底物，雄激素不足可使早孕期間雌激素合成不足而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局；雄激素還參與調(diào)節(jié)妊娠免疫耐受以保障妊娠的正常進(jìn)行；雄激素還可能是妊娠晚期分娩發(fā)動(dòng)因子之一。隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的日益成熟，助孕技術(shù)誕生的新生兒逐年增多。與自然妊娠不同，體外受精-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)技術(shù)依靠外源性激素的使用，尤其在鮮胚移植周期中多卵泡發(fā)育形成的超生理劑量的雌激素造成的體內(nèi)激素環(huán)境的改變對(duì)妊娠結(jié)局的影響備受關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)促排卵期間血清總睪酮(T)及游離T水平均隨促性腺激素(Gn)的應(yīng)用而升高，且在HCG扳機(jī)后也同樣會(huì)升高[1]。為了探討這些性激素的變化對(duì)臨床結(jié)局的影響，本研究觀察了經(jīng)IVF/ICSI助孕鮮胚移植妊娠后，孕早期T值改變與臨床妊娠的相關(guān)性。

材料與方法

一、研究對(duì)象

收集2015年12月至2017年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心行IVF/ICSI助孕鮮胚移植后單胎妊娠患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：鮮胚移植后30 d，經(jīng)陰道B超確診為宮內(nèi)單活胎妊娠者。排除標(biāo)準(zhǔn)：異位妊娠者；胚胎停育者；雙胎及以上妊娠者；供卵助孕妊者；有基礎(chǔ)內(nèi)分泌疾病者包括多囊卵巢綜合征(PCOS)、高雄激素血癥、卵巢功能不全(POI)、糖尿病及高血壓等；嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥和/或子宮腺肌癥患者。共納入486例患者。

二、研究方法

1.促排卵及移植：根據(jù)患者情況選擇合適的促排卵方案，常用方案包括經(jīng)典長(zhǎng)方案/超長(zhǎng)方案/拮抗劑方案/短方案/微刺激方案等。所移植胚胎均為第5天新鮮優(yōu)質(zhì)囊胚(Gardner評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))，所有患者自取卵當(dāng)日起給予黃體酮60 mg/d肌肉注射。

2.T值的獲?。貉寤A(chǔ)T值(月經(jīng)周期第2～3天外周靜脈血測(cè)得)由本中心病例系統(tǒng)獲取，妊娠早期T值均為移植30 d陰道超聲確診臨床單胎妊娠后當(dāng)天上午采集外周靜脈血測(cè)得。妊娠前后血清總T值均采用電化學(xué)發(fā)光法(BeckmanDX1800，美國(guó))測(cè)得，分析靈敏度為0.1 ng/ml(0.347 nmol/L)，檢測(cè)范圍為0.1～16 ng/ml(0.347～55.52 nmol/L)。當(dāng)T值為0.5 ng/ml時(shí)，總的不精確度≤20%；當(dāng)T值范圍在2～10 ng/ml時(shí)，總的不精確度<10%。妊娠后T值比妊娠前基礎(chǔ)T值，即為妊娠后T值增長(zhǎng)倍數(shù)。

3.觀察指標(biāo)：研究對(duì)象的一般資料如年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、不孕類型、治療方案、基礎(chǔ)性激素水平等均從本中心病歷系統(tǒng)中獲取。移植14 d采集靜脈血測(cè)孕酮(P)及β-HCG，移植30 d行經(jīng)陰道超聲(TVS)檢查，單胎者測(cè)E2、睪酮(T)值，移植40 d及60 d復(fù)查超聲，詢問(wèn)有無(wú)早孕期間陰道流血癥狀以及對(duì)藥物的調(diào)整等。

分別于妊娠28周及分娩后電話隨訪一次，28周隨訪內(nèi)容包括是否繼續(xù)妊娠中、有無(wú)妊娠期并發(fā)癥及有無(wú)其他用藥情況，分娩后隨訪內(nèi)容包括有無(wú)妊娠期并發(fā)癥包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期膽汁淤積癥(ICP)、胎膜早破等，有無(wú)早產(chǎn)、分娩方式、是否活產(chǎn)以及新生兒性別、新生兒評(píng)分等。

三、統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。一般資料采用描述性分析，計(jì)量資料用中位數(shù)(Median)和四分位間距(IQR)表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示(%)。計(jì)算妊娠前后T值比值，采用單因素聯(lián)合多因素Logistic回歸分析，研究妊娠前后T值的改變與早期陰道出血、妊娠結(jié)局(流產(chǎn)/早產(chǎn)/足月產(chǎn))以及妊娠期并發(fā)癥的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者的一般資料

共有486例IVF/ICSI助孕鮮胚移植后單胎妊娠者納入本研究，移植后30 d的T值與基礎(chǔ)T值比值的中位數(shù)為2.88(IQR：1.71～4.81)(表1)。

表1 鮮胚移植一般資料統(tǒng)計(jì)(n=486)

二、患者早期妊娠表現(xiàn)及妊娠結(jié)局

將早期陰道出血(12周內(nèi))、流產(chǎn)、早產(chǎn)及妊娠期并發(fā)癥作為觀察指標(biāo)。在486位行鮮胚移植后單胎妊娠者中，104例(21.4%)發(fā)生了早期陰道出血，37例(7.6%)流產(chǎn)。445位隨訪至分娩的妊娠者中，50例(11.5%)發(fā)生了包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、ICP、胎膜早破等在內(nèi)的產(chǎn)科并發(fā)癥，早產(chǎn)發(fā)生率為23.1%(表2)。

表2 患者的早期妊娠表現(xiàn)及妊娠結(jié)局(n=486)

三、T值改變與妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析

經(jīng)單因素分析及調(diào)整與年齡、體重指數(shù)、不孕類型、基礎(chǔ)性激素水平、促排卵方案、Gn用量、胚胎質(zhì)量等混雜因素后的多因素相關(guān)性分析，結(jié)果顯示妊娠早期T值改變與妊娠期并發(fā)癥具有相關(guān)性，妊娠前后T增長(zhǎng)倍數(shù)的升高是妊娠期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素[aOR1.103，95%CI(1.005，1.211)，P<0.05]，但未發(fā)現(xiàn)其與早期陰道流血、流產(chǎn)、早產(chǎn)相關(guān)(P>0.05)(表3)。

表3 T值改變與妊娠的多因素相關(guān)性分析

注：*P<0.05

討 論

在IVF/ICSI-ET過(guò)程中，促性腺激素(Gn)的使用，使體內(nèi)雌二醇超生理劑量的增加，移植患者還會(huì)在取卵后補(bǔ)充一定劑量的外源性雌、孕激素，根據(jù)性激素代謝組學(xué)原理，這些激素水平的改變是否會(huì)導(dǎo)致妊娠后母體性激素的改變，以及其改變與妊娠結(jié)局是否相關(guān)都值得深入探討。但以往研究大多是探索雌、孕激素與妊娠的相關(guān)性，對(duì)雄激素的研究則較少。本研究主要分析IVF/ICSI-ET妊娠后雄激素的變化，研究對(duì)象全部為鮮胚移植后單胎妊娠者，避免了由于治療方案的不同造成統(tǒng)計(jì)偏差。

女性體內(nèi)的雄激素主要來(lái)源卵巢和腎上腺。妊娠后母體內(nèi)T水平增加，這對(duì)維持正常妊娠有重要作用。研究表明經(jīng)控制性超促排卵過(guò)程中，隨著E2水平的升高，卵巢來(lái)源的游離T及總T均增加[1]，且妊娠后母體內(nèi)T水平增長(zhǎng)幅度顯著高于自然妊娠者[2-4]。妊娠后母體T值增高對(duì)妊娠結(jié)局影響，以及高T水平對(duì)子代的影響是目前的熱點(diǎn)問(wèn)題[5-8]。但以往這些研究都是基于妊娠后母體T值或妊娠前基礎(chǔ)T值的單個(gè)橫斷面研究，對(duì)于妊娠后母體T值的正常增長(zhǎng)范圍尚無(wú)統(tǒng)一界限。與以往研究不同，本研究是計(jì)算妊娠前后T值的增長(zhǎng)倍數(shù)，探索妊娠前后T值的變化對(duì)妊娠的影響，包括對(duì)早期妊娠陰道出血、流產(chǎn)、早產(chǎn)及妊娠期并發(fā)癥的影響，形成自身的縱向比較。

經(jīng)IVF/ICSI-ET治療妊娠患者，早期陰道出血是最常見(jiàn)的妊娠早期并發(fā)癥，大多發(fā)生在移植后2個(gè)月內(nèi)。因妊娠12周后的陰道出血多與胎盤位置低下、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂、前置血管等胎盤因素有關(guān)，故不在本研究討論范圍中。本研究早期陰道出血率及流產(chǎn)率均低于報(bào)道的發(fā)生率[9]，因?yàn)楸狙芯恐信懦瞬涣既焉锶缗咛ネＳ?、異位妊娠等。有研究?bào)道一定量的雄激素可改善子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)胚胎著床，并維持妊娠[10]，但高雄激素血癥患者自然流產(chǎn)率增加[11]。但也有研究顯示不孕癥患者行IVF/ICSI-ET治療時(shí)，基礎(chǔ)T水平對(duì)卵巢功能及卵巢反應(yīng)性具有預(yù)測(cè)價(jià)值，但與流產(chǎn)率無(wú)相關(guān)性[12]，基礎(chǔ)及周期T水平只影響其中的某些參數(shù)，對(duì)妊娠結(jié)局并無(wú)影響[13]，或者可能因?yàn)樵兄艿牟煌胁煌慕Y(jié)論[14]。本研究亦未發(fā)現(xiàn)鮮胚移植妊娠前后T值增長(zhǎng)倍數(shù)與早期陰道出血及流產(chǎn)有相關(guān)性。

Carlsen等[6]研究報(bào)道孕期血清雄激素水平升高會(huì)增加妊娠期高血壓疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[6]。妊娠晚期母體血清雄激素水平增高還會(huì)增加子癇前期的發(fā)生率[15-16]。作用機(jī)制可能與腎素-血管緊張素的高反應(yīng)性有關(guān)[17]。研究還顯示，妊娠期母體血清雄激素異常升高與妊娠期糖尿病的發(fā)生有相關(guān)性[18-19]。本研究將妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、ICP等統(tǒng)稱為妊娠期并發(fā)癥，研究妊娠前后T值變化與其相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著妊娠前后T值增長(zhǎng)倍數(shù)的增加，妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率上升，提示促排卵后T值超生理劑量增長(zhǎng)可能是鮮胚移植妊娠期并發(fā)癥增加的一種風(fēng)險(xiǎn)因素。其作用機(jī)制尚待明確，可能是通過(guò)代謝組學(xué)方面改變性激素的代謝，或從基因水平調(diào)節(jié)妊娠期性激素水平的平衡。

隨著人類輔助生殖技術(shù)日益成熟，越來(lái)越多的不孕癥患者解決了生育問(wèn)題。但外源性藥物導(dǎo)致的母體激素環(huán)境的改變對(duì)妊娠結(jié)局有無(wú)不良影響，以及子代的安全性問(wèn)題尚未完全明朗。不斷改進(jìn)治療方案、探索更接近自然妊娠的助孕方法將是我們不斷努力的方向。