李巖　董燕飛　傅建明　顧旭東　李輝　勞方金　史巖　吳彩虹

[摘要] 目的 探討分級抗阻訓(xùn)練對伴糖尿病的腦卒中患者的肢體運(yùn)動能力及對其步態(tài)的影響。 方法 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機(jī)分配原則，分為觀察組和對照組，每組25例，兩組均給予常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用分級抗阻訓(xùn)練，根據(jù)患者的情況進(jìn)行選擇，逐級增加阻力，每次30 min，1次/d，每周5 d，分別于治療前及治療8周后采用簡化Fug1-Meyer運(yùn)動功能量表（FMA）評定下肢運(yùn)動功能、功能性步行分級（FAC）及10 m最快步行速度（MWS）評定步行能力;采用Biodex-Gait-Trainer-2步態(tài)分析系統(tǒng)評定患者的下肢負(fù)重時間百分比、兩側(cè)的平均步長、3 min的步行長度等評價患者的步態(tài);采用餐后2 h血糖（PBG）、空腹血糖（FBG）以及糖化血紅蛋白（HbA1c）等血糖指數(shù)評定患者的血糖水平，分析治療前后的血糖水平。 結(jié)果 治療前兩組患者的FMA、FAC、MWS、雙側(cè)平均步長、雙側(cè)負(fù)重時間百分比、3 min步行距離、血糖指數(shù)等比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），治療8周后，兩組FAC、FMA、10 m最快步行速度及兩下肢負(fù)重時間比、兩側(cè)平均步長、3 min步行距離及PBG、FBG、HbA1c等指標(biāo)均優(yōu)于治療前，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），且觀察組運(yùn)動功能評定及PBG優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。 結(jié)論 分級抗阻訓(xùn)練可以改善伴有糖尿病的腦卒中患者的運(yùn)動功能及步態(tài)，并一定程度上降低血糖水平。

[關(guān)鍵詞] 抗阻訓(xùn)練;腦卒中;糖尿病;運(yùn)動功能;步態(tài)

[中圖分類號] R587.1;R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）22-0081-05

[Abstract] Objective To explore the effect of graded resistance training on motor function and gait in stroke patients with diabetes. Methods 50 stroke patients with diabetes were selected and randomly divided into the treatment group and the control group， each with 25 cases. Patients in both group were given routine therapy， while patients in the treatment group were additionally given graded resistance training. The resistance was gradedly increased based on the status of patients. Patients were trained 30 min per time， once a day， and 5 days per week. Simplified Fug1-Meyer Scale（FMA） was used to evaluated the motor function of legs， functional ambulation category（FAC）， and 10m maximum walking speed（MWS） before treatment and 8 weeks after treatment. The Biodex-Gait-Trainer-2 gait analysis system was used to evaluate the lower limb weight-bearing time percentage， the average step size on both sides， and the 3-minute walking length to evaluate the patients' gait. Blood glucose levels were assessed using postprandial 2-hour blood glucose（PBG）， fasting blood glucose（FBG）， and glycated hemoglobin（HbA1c）to analyze blood glucose levels before and after treatment. Results There were no significant differences in FMA， FAC， MWS， bilateral mean step length， bilateral weight-bearing time percentage， 3-min walking distance， PBG， FBG， HbAlc and other glycemic index between the two groups before treatment（P>0.05）. After 8 weeks of treatment， FAC， FMA， 10 m maximum walking speed and percentage of weight of two lower limbs， average step size on both sides， 3 minutes walking length and PBG， FBG， HbA1c and other indicators in both groups were better than those before treatment， the differences were significant（P<0.05）， and the evaluation of motor function and PBG in the treatment group were better than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Graded resistance training can improve the motor function and gait in stroke patients with diabetes， and can reduce the level of blood glucose.

[Key words] Resistance training;Stroke;Diabetes;Motor function;Gait

腦卒中是導(dǎo)致人類致殘致死最高的疾病之一，約80%的腦卒中患者存在運(yùn)動障礙[1]，嚴(yán)重影響了患者的日常生活活動能力和生活質(zhì)量，對患者的心理產(chǎn)生了不良的影響[2]。糖尿病與腦卒中復(fù)發(fā)相關(guān)性較高，約15%～25%的腦卒中患者同時患有糖尿病，有研究顯示，伴有糖尿病的腦卒中患者的再發(fā)率和死亡率均高于非糖尿病患者[3，4]，因此需要對其進(jìn)行干預(yù)。有研究顯示，抗阻訓(xùn)練可以改善糖尿病患者的血糖水平[2，5]，對伴有糖尿病的腦卒中患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的研究尚少，且各種研究結(jié)論不統(tǒng)一[6，7]，因此應(yīng)對其予以關(guān)注， 探索一種能降低患者血糖水平又能改善患者運(yùn)動功能的方法，本研究旨在探討分級抗阻訓(xùn)練對伴有糖尿病的腦卒中患者運(yùn)動功能及步態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2017年6月在我院住院的診斷明確的患者，所選患者均符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]同時符合WHO1999年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：a.病情穩(wěn)定的確診為腦卒中合并糖尿病的患者;b.生命體征穩(wěn)定，意識清楚，能配合研究;c.改良Ashworth肌張力評定2級以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：a.存在運(yùn)動治療的禁忌癥;b. 曾患有腦損傷;c.存在失語、嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能配合者。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過，并在患者實施治療前與患者及家屬溝通，得到患者及其家屬充分理解，并簽署知情同意書。將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的50例患者納入本研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組25例。兩組患者年齡、性別、偏癱情況、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均接受常規(guī)藥物治療及康復(fù)治療，康復(fù)治療主要包括神經(jīng)發(fā)育學(xué)技術(shù)，運(yùn)動再學(xué)習(xí)、平衡功能訓(xùn)練，作業(yè)療法，物理因子治療[10]等。

觀察組基于常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加分級抗阻訓(xùn)練?；颊呓邮芩闹?lián)動（Nustep T4，美國）[11]進(jìn)行治療。治療時患者采取坐位，并在保護(hù)下進(jìn)行上肢和下肢運(yùn)動;早期患者患側(cè)活動受限時，患側(cè)手固定于扶手上，患側(cè)足踏在踏板上，由健側(cè)的上肢和下肢主動運(yùn)動，帶著患側(cè)的下肢和上肢被動及助力運(yùn)動，進(jìn)行上肢屈曲和伸展，下肢蹬踏，模擬每日步行;當(dāng)患側(cè)肌力恢復(fù)到能主動運(yùn)動時，讓患側(cè)進(jìn)行主動運(yùn)動，雙側(cè)配合，當(dāng)患側(cè)肌力達(dá)4級及以上時，根據(jù)患者肌肉力量和耐力情況，選擇合適阻力; 在鍛煉時，要求患者不要倚靠椅背，軀干旋轉(zhuǎn)，加強(qiáng)背部肌肉并恢復(fù)軀干的控制。運(yùn)動過程包括熱身，運(yùn)動和恢復(fù)，分三個階段進(jìn)行。在預(yù)熱階段，調(diào)整位于座椅右下側(cè)的手柄，選擇最小強(qiáng)度，并鍛煉上下肢5～10 min;在運(yùn)動階段，運(yùn)動持續(xù)時間和運(yùn)動強(qiáng)度根據(jù)患者的健康狀況，身體狀況以及訓(xùn)練員顯示器上顯示的MET，卡路里，頻率，功率等來確定。該階段保持20～30 min。在恢復(fù)階段，保持低強(qiáng)度訓(xùn)練5～10 min，逐漸降低訓(xùn)練強(qiáng)度直至停止。

兩組患者運(yùn)動治療前后均進(jìn)行血壓和心率監(jiān)測，在無禁忌證的前提下開始訓(xùn)練，兩組患者治療后均未出現(xiàn)心血管不良狀態(tài)。常規(guī)康復(fù)治療的所有項目均在治療前向患者及家屬解釋治療目標(biāo)、治療措施以及治療的注意事項等，取得患者及家屬的配合，治療時要求患者穿著適合運(yùn)動的寬松的衣服和合適的鞋子;四肢聯(lián)動治療過程中監(jiān)測患者的心率，訓(xùn)練強(qiáng)度采用心率在（220-年齡）的70%～85%區(qū)間，嚴(yán)密觀測患者的主觀疲勞程度，若有不適，根據(jù)患者的情況采取相應(yīng)措施，降低治療強(qiáng)度或者停止治療：同時強(qiáng)化對患者的宣教，注意不要在空腹或者過飽的情況下運(yùn)動，避免運(yùn)動中憋氣，運(yùn)動治療結(jié)束后不要馬上洗澡等。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在治療前及治療8周后對兩組患者進(jìn)行行為學(xué)及血糖生化評定。行為學(xué)指標(biāo)：簡化Fug1-Meyer運(yùn)動功能量表（Fug1-Meyer Asessment，F(xiàn)MA）[12]對仰臥位、坐位、站位情況進(jìn)行評定，評價患者下肢運(yùn)動功能，每項評分分0分、1分、2分三個等級計分，運(yùn)動總分34分，得分高提示患者下肢功能較好;功能性步行分級（functional ambulation category，F(xiàn)AC）[13]評定患者的步行功能水平，根據(jù)是否需要外力幫助，分為0～5級，0級不能步行，5級可以獨立步行;10 m最快步行速度（maximum walking speed，MWS）[14]判斷患者行走的速度，評價方法為讓患者以盡可能快的步行狀態(tài)從地面標(biāo)記的10 m距離的起點走到終點，并用秒表記錄患者所用時間，以m/min方式描述最快步行速度評定步行能力;Biodex-Gait-Trainer-2步態(tài)分析系統(tǒng)[15]，評定患者雙側(cè)下肢負(fù)重時間比例、雙下肢步長、3 min步行距離。血糖生化指標(biāo)評定：患者餐后2 h的血糖（postprandial blood glucose，PBG）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemo-globin，HbA1c）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，一般資料中計數(shù)資料采用χ2檢驗，所得數(shù)據(jù)中的所有計量資料，均進(jìn)行正態(tài)分布檢驗后，采用配對t檢驗或兩獨立樣本t檢驗，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FAC、FMA、10 m最快步行速度比較

兩組患者經(jīng)治療后FAC、FMA、10 m最快步行速度均顯著改善，且觀察組的各項指標(biāo)均高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2 兩組患者治療前、后步態(tài)評定比較

兩組患者經(jīng)治療后兩下肢負(fù)重時間比、兩側(cè)平均步長、3 min步行距離均顯著改善，且觀察組優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者治療前后血糖水平比較

兩組患者治療后PBG、FBG、HbA1c等血糖指標(biāo)均有改善，且觀察組治療后的PBG優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表4。

3 討論

據(jù)報道，有超過30%的缺血性腦卒中是由糖尿病引起的，腦卒中患者中同時合并糖尿病的患者比例較高，有統(tǒng)計顯示此比例高達(dá)1/3[16]，合并糖尿病的患者發(fā)生腦卒中的年齡比不合并糖尿病的患者更年輕[17]，且患者腦血管意外更容易反復(fù)發(fā)生，而由此造成的后果也會逐漸加重，最終導(dǎo)致高致殘率及高死亡率[18]，因此，積極控制血糖，對減少腦卒中的再發(fā)具有重要的意義[19]。

本研究中使用肢體關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練裝置有效地將坐姿與踏步位置相結(jié)合。在模擬的步行運(yùn)動條件下，患者獲得了10項不同強(qiáng)度的漸進(jìn)式力量訓(xùn)練[20]?？祻?fù)訓(xùn)練器允許患者的上肢和下肢同時鍛煉，并使上肢和下肢的所有肌肉獲得主動和被動的訓(xùn)練機(jī)會，減少肌肉萎縮的發(fā)生率，維持肌肉體積，規(guī)范肌肉活動，從而提高患者的運(yùn)動能力[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的FMA、FAC、最快步行速度和雙側(cè)平均步長、雙側(cè)負(fù)重百分比、步行距離等指標(biāo)顯著改善（P<0.05），觀察組的改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），分級抗阻訓(xùn)練可以改善腦卒中患者的步態(tài)，這是因為下肢肌肉無力，肌肉活動減少、肌肉協(xié)調(diào)障礙，造成運(yùn)動時肢體啟動困難，動作的準(zhǔn)確性下降，導(dǎo)致腦卒中患者的行走能力下降[22，23]。腦卒中患者的下肢肌力與步行速度高度相關(guān)[24]，因此，改善腦卒中患者的下肢肌肉力量十分重要，當(dāng)患者進(jìn)行四肢聯(lián)動訓(xùn)練時，患肢的肌肉訓(xùn)練從健康側(cè)驅(qū)動的被動活動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼枇τ?xùn)練，有利于肌肉力量恢復(fù)，同時足底觸覺，壓力和踝關(guān)節(jié)的本體感受輸入，傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以刺激皮質(zhì)和反射通路的特定反應(yīng)，通過內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能調(diào)整和重組腦組織，從而恢復(fù)和補(bǔ)償失去功能的能力[11]，肢體關(guān)節(jié)訓(xùn)練可以通過不同程度地拉伸卒中患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶來改善患者的平衡和行走能力[25]。當(dāng)患者進(jìn)行運(yùn)動時，軀干和頭部旋轉(zhuǎn)來進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)的身體穩(wěn)定性，此時的頭部的位置改變可以刺激前庭系統(tǒng)，前庭系統(tǒng)可以通過調(diào)整頭部來維持身體的平衡，腦卒中患者的前庭訓(xùn)練對平衡功能的改善優(yōu)于傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練[11]。當(dāng)患者在四肢關(guān)節(jié)上進(jìn)行軀干的左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時，軀干肌肉迅速收縮，并且在訓(xùn)練完成時鍛煉患者的軀干肌肉，增強(qiáng)軀干肌群肌肉力量及控制能力可以增強(qiáng)偏癱患者的平衡功能、改善行走能力[26]。

本研究結(jié)果顯示，治療8周后兩組 FBG、PBG和 HbA1c均有顯著改善（P<0.05），這是因為運(yùn)動訓(xùn)練可以增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，從而改善血糖水平[27]。觀察組 PBG的改善優(yōu)于對照組（P<0.05），可能是由于本研究中采用中等強(qiáng)度的阻力訓(xùn)練，有研究表明，中等強(qiáng)度訓(xùn)練可以改善2型糖尿病患者的血糖[28]。阻力訓(xùn)練可以顯著增加脂聯(lián)素水平，增加胰島素敏感性，從而胰島素抵抗效應(yīng)改善，葡萄糖的攝取利用更加容易[29，30]。經(jīng)過治療后兩組患者空腹血糖和糖化血紅蛋白改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果可能是未對患者的飲食和生活方式進(jìn)行干預(yù)造成的，抗阻訓(xùn)練的研究應(yīng)同時考慮營養(yǎng)干預(yù)的因素[31]，HbA1c中兩組之間的差異不顯著，可能是由于HbA1c反映并不是血糖的即時水平，而是患者2～3個月內(nèi)血糖的平均水平[32]，本實驗的研究時間不足3個月，可能是觀察的時間不夠造成的，今后應(yīng)延長觀察時間。

綜上所述，分級抗阻訓(xùn)練可以改善伴有糖尿病的腦卒中患者的運(yùn)動功能，并能改善患者的血糖水平，對伴有糖尿病的腦卒中患者的康復(fù)具有一定的借鑒意義，本研究納入病例數(shù)仍較少，在今后的研究中需要做進(jìn)一步的深入研究。

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（收稿日期：2019-01-02）