劉學(xué)鋒　余榕　卓曉峰

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖與N末端腦利鈉肽前體在川崎病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 方便選取該院2016年1月—2018年12月收治的46例川崎病患兒作為觀察組，選取同期46例肺炎支原體感染或病毒感染引起的發(fā)熱、皮疹患兒為對(duì)照組，分別行超聲心動(dòng)圖及N末端腦利鈉前體肽檢測(cè);比較兩組各參數(shù)指標(biāo)差異性。 結(jié)果 觀察組NT-proBNP表達(dá)水平（1 152.47±214.36）ng/L;對(duì)照組NT-proBNP表達(dá)水平（54.62±8.43）ng/L;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=26.693，P=0.000）;左冠狀動(dòng)脈及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑均高于對(duì)照組（2.41±0.43）mm vs （2.18±0.24）mm;（2.18±0.16）mm vs （1.76±0.15）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;急性期冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張率10.87%低于恢復(fù)期的41.30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.527，P=0.002）;急性期 N末端腦利鈉肽前體表達(dá)水平、左冠狀動(dòng)脈及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑低于恢復(fù)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 經(jīng)線性Logistic回歸分析，急性期N末端腦利鈉肽前體表達(dá)水平與恢復(fù)期左冠狀動(dòng)脈及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑呈正相關(guān)性（B=-5.834，Wald=6.247，r=0.742，P=0.008）;但與急性期左冠狀動(dòng)脈及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑無(wú)相關(guān)性（B=-0.215，Wald=1.247，r=0.12，P=0.158）。結(jié)論 在川崎病診斷中應(yīng)用超聲心動(dòng)圖與N末端腦利鈉肽前體診斷，具較高的診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 超聲心動(dòng)圖;腦利鈉肽;川崎病

[中圖分類號(hào)] R725? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）08（b）-0185-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of echocardiography and N-terminal pro-brain natriuretic peptides in the diagnosis of Kawasaki disease. Methods A total of 46 children with Kawasaki disease who were admitted to our hospital from Janary 2016 to December 2018 were convenient selected as observation group. 46 children with fever and rash caused by Mycoplasma pneumoniae infection or viral infection were selected as the control group. Echocardiography and echocardiography were performed respectively. N-terminal brain natriuretic peptide detection; comparison of the differences between the two groups of parameters. Results The expression level of NT-proBNP was observed in the observation group （1 152.47±214.36）ng/L; the expression level of NT-proBNP in the control group was （54.62±8.43）ng/L; statistically significant （t=26.693， P=0.000）; left coronary artery diameter of the right coronary artery was higher than that of the control group （2.41±0.43）mm vs （2.18±0.24）mm; （2.18±0.16）mm vs （1.76±0.15）mm， which was statistically significant （P<0.05）. The acute coronary artery diameter expansion rate was 10.87% lower than the recovery period of 41.30% was statistically significant （χ2=9.527， P=0.002）; the expression level of N-terminal brain natriuretic peptide precursor， left coronary artery and right coronary artery in the acute phase was lower than the recovery period， which was statistically significant? （P<0.05）. Linear logistic regression analysis showed that the expression of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in the acute phase was positively correlated with the diameter of the left coronary artery and right coronary artery during the recovery period （B=-5.834， Wald=6.247， r=0.742， P=0.008）. However， there was no correlation between the left coronary artery and the right coronary artery diameter （B=-0.215， Wald=1.247， r=0.12， P=0.158）. Conclusion The application of echocardiography and N-terminal pro-brain natriuretic peptide diagnosis in the diagnosis of Kawasaki disease has a high diagnostic value.

[Key words] Echocardiography; Brain natriuretic peptide; Kawasaki disease

川崎病是兒童常見(jiàn)的自身免疫性血管炎綜合征，常會(huì)累及冠狀動(dòng)脈，未經(jīng)治療的川崎病患兒發(fā)生冠脈動(dòng)脈損害率在25.0%以上[1]。據(jù)資料[2]統(tǒng)計(jì)，男性患兒、紅細(xì)胞沉降率、免疫球蛋白延遲使用是致川崎病患兒并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害的高危因素。因此及早發(fā)現(xiàn)川崎病，便于臨床治療的順利開(kāi)展。目前川崎病缺乏特異性診斷方法，多參考臨床癥狀進(jìn)行判定，但容易與其他發(fā)熱出疹性疾病混淆，早期診斷較為困難，而病情進(jìn)展致后期，容易危及冠脈損傷，故此選擇診斷價(jià)值高的方法，提高川崎病診斷率是臨床重點(diǎn)研究方向。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)，N末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）在川崎病中存在價(jià)值，可獲得冠狀動(dòng)脈損害最佳臨床價(jià)值[3]。根據(jù)該研究，對(duì)該院2016年1月—2018年12月收治的46例川崎病患兒采取超聲心動(dòng)圖與N末端腦利鈉肽前體診斷，旨為臨床診斷川崎病提供科學(xué)參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該次試驗(yàn)研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。方便選取該院收治的川崎病患兒46例作為觀察組，年齡6個(gè)月～6歲，平均（2.84±0.49）歲;男27例，女19例;并選取同期在該院就診的肺炎支原體感染或病毒感染引起的發(fā)熱、皮疹的患兒46例作為對(duì)照組，男28例，女18例;年齡6個(gè)月～6歲，平均（2.86±0.51）歲;兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比。

1.2? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①入組前，患兒家長(zhǎng)或法定監(jiān)護(hù)人對(duì)研究知情同意，且自愿簽署同意書;②對(duì)照組患兒因病毒感染致發(fā)熱、皮疹，無(wú)川崎病病史或其他慢性病史;③兩組患兒無(wú)心血管系統(tǒng)疾病、心臟器質(zhì)性病變;④該次試驗(yàn)研究與醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)相符，且審核通過(guò)。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①家長(zhǎng)或法定監(jiān)護(hù)人拒絕參與該次研究;②合并心血管疾病、慢性病史、心功能衰竭或心臟器質(zhì)性病變;③中途退出研究者。

1.3? 診斷方法

兩組患兒于入院當(dāng)天，行vivid7型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖（美國(guó)GE公司生產(chǎn)）檢查，行急性期、恢復(fù)期患兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑檢測(cè)。于入院第2天，兩組患兒晨起采集空腹血2 mL，置入真空采血管中，離心10 min，3 000 r/min，置入-70℃環(huán)境內(nèi)備檢。用羅氏E602電化學(xué)發(fā)光儀，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)N末端腦利鈉肽前體表達(dá)水平，酶聯(lián)免疫吸附盒由羅氏公司提供。

1.4? 治療方法

觀察組患兒行丙種球蛋白（國(guó)藥準(zhǔn)字S10970031）1.0 g/kg靜脈滴注，1次/d;連續(xù)2 d;根據(jù)動(dòng)脈病變、血小板、血沉、心動(dòng)圖等指標(biāo)，決定阿司匹林使用時(shí)間。對(duì)照組患兒行常規(guī)抗生素治療。

1.5? 觀察指標(biāo)

①按照日本川崎病研究委員會(huì)[4]修訂的川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn);恢復(fù)期：患兒退熱時(shí)間超過(guò)48 h以上，四肢末梢見(jiàn)典型膜狀蛻皮;②記錄兩組患兒N末端腦利鈉肽前體表達(dá)水平，以及超聲心電圖檢測(cè)時(shí)左冠狀動(dòng)脈及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑;③比較觀察組患兒病情急性期及恢復(fù)期時(shí)，N末端腦利鈉肽前體表達(dá)水平以及左冠狀動(dòng)脈與右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑;④記錄觀察組急性期及恢復(fù)期時(shí)左冠狀動(dòng)脈與右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張率。

1.6? 統(tǒng)計(jì)方法

采取SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究?jī)?nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采取t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比率（%）表示，采取χ2檢驗(yàn);N末端腦利鈉肽前體與冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑相關(guān)性分析采取線性Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患兒N末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）表達(dá)水平比較

觀察組NT-proBNP表達(dá)水平（1152.47±214.36）ng/L;對(duì)照組NT-proBNP表達(dá)水平（54.62±8.43）ng/L;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=26.693，P=0.000）。

2.2? 兩組患兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑比較

觀察組左冠狀動(dòng)脈及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3? 不同階段NT-proBNP表達(dá)及冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑比較

觀察組急性期患兒NT-proBNP表達(dá)水平低于恢復(fù)期，左冠狀動(dòng)脈及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑低于恢復(fù)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4? 不同階段冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張率比較

急性期冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張率10.87%（5/46），恢復(fù)期冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張率41.30%（19/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.527，P=0.002）。

2.5? N末端腦利鈉肽前體表達(dá)與冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑相關(guān)性分析

經(jīng)線性Logistic回歸分析，急性期N末端腦利鈉肽前體表達(dá)水平與恢復(fù)期左冠狀動(dòng)脈及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑呈正相關(guān)性（B=-5.834，Wald=6.247，r=0.742，P=0.008）;但與急性期左冠狀動(dòng)脈及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑無(wú)相關(guān)性（B=-0.215，Wald=1.247，r=0.12，P=0.158）。

3? 討論

川崎病多見(jiàn)于5歲兒童，在川崎病急性期，免疫系統(tǒng)激活，單核/巨噬細(xì)胞在細(xì)胞表面受體結(jié)合各種病原后，啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，釋放大量細(xì)胞因子，損害血管內(nèi)皮或其他細(xì)胞，影響機(jī)體自身免疫應(yīng)答反應(yīng)[6]。血管炎多累及小動(dòng)脈或中動(dòng)脈，尤其是冠狀動(dòng)脈。該組研究中，觀察組左冠狀動(dòng)脈及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因川崎病患兒伴水腫，體內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，致血管壁滲透性增加;同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子增加，導(dǎo)致血管壁變軟，在血管腔內(nèi)壓力下，使血管擴(kuò)張，甚至形成瘤狀[7]。在川崎病恢復(fù)期階段，急性期左冠狀動(dòng)脈及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑低于恢復(fù)期，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張率10.87%低于恢復(fù)期的41.30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與穆研等[8]學(xué)者報(bào)道中，川崎病冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張率42.86%相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果說(shuō)明，在川崎病急性期時(shí)伴不同程度的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，而疾病恢復(fù)期冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張更加明顯，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張率增加。其原因?yàn)榇ㄆ椴』謴?fù)期，血管生長(zhǎng)因子呈持續(xù)性表達(dá)，血管內(nèi)膜增生或血管新生等，會(huì)相應(yīng)增加冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑;愈合后的冠狀動(dòng)脈壁依然呈增厚趨勢(shì)，管壁僵硬度明顯，血管內(nèi)皮功能降低，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張率增加。有數(shù)據(jù)資料[9]報(bào)道，川崎病患兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張?jiān)诎l(fā)病6～8周后逐漸消退，但存在20%左右患兒冠狀動(dòng)脈病變會(huì)逐漸進(jìn)展為冠狀動(dòng)脈瘤。因此臨床需在確定川崎病后，及時(shí)干預(yù)，延緩冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展。

腦利鈉肽屬于一種神經(jīng)內(nèi)分泌物激素，來(lái)源于左心室肌細(xì)胞，當(dāng)心室負(fù)荷加重或心室口擴(kuò)張時(shí)，左心室心肌細(xì)胞會(huì)不斷分泌腦利鈉肽，致腦利鈉肽表達(dá)水平增加。當(dāng)機(jī)體心肌細(xì)胞受損后，在蛋白酶作用下，腦利鈉肽前體則會(huì)分解為無(wú)生物活性的氨基末端片段NT-proBNP，可反映機(jī)體心臟功能;且NT-proBNP半衰期長(zhǎng)，穩(wěn)定性高，臨床檢測(cè)較高，可作為診斷小兒心力衰竭早期指標(biāo)，敏感性及特異性較高。該組研究中，觀察組NT-proBNP表達(dá)水平高于對(duì)照組，且在川崎病急性期NT-proBNP表達(dá)水平低于恢復(fù)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，川崎病患兒血漿中NT-proBNP伴明顯改變，較其他病毒感染性疾病相比變化更為明顯，可作為臨床診斷川崎病的參考指標(biāo)。因川崎病患兒伴不同程度的冠狀動(dòng)脈病變，經(jīng)線性Logistic回歸分析，急性期NT-proBNP表達(dá)水平與恢復(fù)期左冠狀動(dòng)脈及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑呈正相關(guān)性。說(shuō)明血漿NT-proBNP與超聲心動(dòng)圖聯(lián)合測(cè)定，可作為川崎病的早期診斷指標(biāo)，并為臨床治療效果的判定起到積極的參考依據(jù)。但NT-proBNP表達(dá)水平與急性期左冠狀動(dòng)脈及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑無(wú)相關(guān)性，可能是因該組患兒例數(shù)少，仍需臨床進(jìn)一步深入研究。

NT-proBNP缺乏生物活性，在血漿中可保持較為穩(wěn)定的碎片，若出現(xiàn)心肌缺血壞死等情況，會(huì)加快心肌細(xì)胞分泌NT-proBNP。目前川崎病患兒NT-proBNP表達(dá)水平增加機(jī)制尚未明確，可能是因川崎病患兒左室收縮功能下降，導(dǎo)致心室壁應(yīng)力改變，造成心肌細(xì)胞牽張，刺激心室肌細(xì)胞合成及分泌NT-proBNP，致NT-proBNP表達(dá)水平增加[10]。在川崎病急性期時(shí)，大量單核細(xì)胞或T細(xì)胞會(huì)釋放大量細(xì)胞因子及炎性細(xì)胞，而大量炎性介質(zhì)會(huì)損傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致NT-proBNP表達(dá)水平升高[11]。而且當(dāng)NT-proBNP表達(dá)水平升高時(shí)，表示患兒心臟收縮能力下降，若NT-proBNP表達(dá)水平越高，心臟收縮能力越低。在汪燕等[12]報(bào)道中，心率變異性指標(biāo)與川崎病患兒冠狀動(dòng)脈損害有關(guān)，與NT-proBNP、cTnI呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，證實(shí)，NT-proBNP表達(dá)可導(dǎo)致心肌損害，與本研究結(jié)果相一致。故根據(jù)NT-proBNP表達(dá)水平檢測(cè)，可評(píng)估患兒病情，判定患兒預(yù)后，為臨床治療提供相應(yīng)的參考依據(jù)。

綜上所述，在川崎病診斷中應(yīng)用超聲心動(dòng)圖與NT-proBNP綜合診斷，可作為判定川崎病的重要參考依據(jù)。通常川崎病急性期，NT-proBNP表達(dá)水平升高明顯，而在恢復(fù)期NT-proBNP表達(dá)水平下降，有一定的敏感性，有利于作為川崎病的早期診斷指標(biāo);同時(shí)川崎病患兒伴不同程度的冠狀動(dòng)脈病變，但在恢復(fù)期冠脈病變依然存在，且病變程度更為明顯，可能由于該研究樣本量少，無(wú)法證實(shí)NT-proBNP表達(dá)水平與冠狀動(dòng)脈損害之間的關(guān)系，因此仍需臨床進(jìn)行大樣本、多中心深入研究。

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（收稿日期：2019-05-18）