周娥，李冬娜，陳惠璇，陳克恩，王向宇，程龍飛

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(廣東廣州 510630)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者的睡眠質(zhì)量被認(rèn)為是重癥監(jiān)護(hù)的重要方面。研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(NSICU)患者有53.7%～78.6%存在睡眠障礙[1]，主要是因?yàn)樗邉儕Z(sleep deprivation，SD)和睡眠結(jié)構(gòu)的改變。睡眠剝奪是機(jī)體因環(huán)境改變而導(dǎo)致睡眠時(shí)間和睡眠時(shí)相的減少或損失，可能導(dǎo)致譫妄、神經(jīng)功能障礙、感染、住院時(shí)間和病死率增加等[2]。正常的睡眠是由快速眼動(dòng)期睡眠(rapid eye-movement，REM)和非快速眼動(dòng)期睡眠(non-rapid eye-movement，N-REM)兩個(gè)睡眠時(shí)相構(gòu)成并交替出現(xiàn)。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和輔助鎮(zhèn)痛的作用，同時(shí)具有神經(jīng)保護(hù)和改善認(rèn)識(shí)功能的作用，其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜催眠效果接近自然睡眠[3]。本研究對(duì)暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院NSICU收治的70例清醒患者進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，探討右美托咪定對(duì)其睡眠的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2017年3月至2018年3月NSICU收治的清醒患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲且<65歲；(2)無機(jī)械通氣，納入者至少連續(xù)2個(gè)夜晚在NSICU接受治療；(3)Glasgow評(píng)分均>14分，神志清楚，且可言語，對(duì)答切題；(4)Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分4～5分，未接受鎮(zhèn)靜藥物，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(5)同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神心理疾病患者；(2)既往有長(zhǎng)期失眠，需要藥物輔助睡眠者；(3)對(duì)理查茲坎貝爾睡眠量表(RCSQ)[4]中各項(xiàng)目不能理解者。將70例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組中男19例，女16例，年齡19～64歲，平均(45.79±12.99)歲；對(duì)照組中男17例，女18例，年齡18～62歲，平均(43.15±12.15)歲。其中腦出血23例，腦動(dòng)靜脈畸形(AVM) 4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，顱腦外傷6例，腦膜瘤6例，慢性硬膜下血腫2例，腦梗死3例，垂體瘤6例，膠質(zhì)瘤3例，椎管內(nèi)腫瘤3例，顱咽管瘤2例，松果體區(qū)腫瘤1例，鞍區(qū)囊腫1例。兩組患者的性別、年齡、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者除都使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度、呼吸頻率和心率，血壓測(cè)量間隔30 min，并采用相同的常規(guī)護(hù)理方法。觀察組患者入ICU后第1晚不予任何影響睡眠藥物。第2晚予右美托咪定0.1～0.5 μg/(kg·h)靜脈泵入，從最小劑量開始使用，每隔2 h進(jìn)行RASS評(píng)分，根據(jù)RASS評(píng)分結(jié)果和生命體征及時(shí)調(diào)整藥物的劑量，維持生命體征穩(wěn)定和RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分在-1至-2，每天上午停止泵入右美托咪定至患者完全清醒(RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分0分)。對(duì)照組患者不用任何影響睡眠藥物。兩組患者佩戴同一型號(hào)的小米智能手環(huán)(型號(hào)：XMSH02HM)記錄睡眠數(shù)據(jù)，并于次日上午進(jìn)行RCSQ量表評(píng)分，監(jiān)測(cè)總時(shí)長(zhǎng)14 h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者客觀睡眠質(zhì)量指標(biāo)記錄各組患者第1晚及第2晚的總睡眠時(shí)長(zhǎng)、深睡眠時(shí)長(zhǎng)、淺睡眠時(shí)長(zhǎng)。患者主觀睡眠指標(biāo)采用RCSQ，根據(jù)所涵蓋的睡眠深度、睡眠潛伏期、夜間覺醒、重回入睡、睡眠質(zhì)量5個(gè)方便進(jìn)行評(píng)分(總分100分)，分?jǐn)?shù)越低表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，比較兩組患者組間及組內(nèi)深睡眠、淺睡眠、總睡眠時(shí)長(zhǎng)、RCSQ評(píng)分采用方差分析及t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總睡眠時(shí)長(zhǎng)、深睡眠時(shí)長(zhǎng)、淺睡眠時(shí)長(zhǎng)比較 第1晚時(shí)，觀察組與對(duì)照組之間總睡眠時(shí)長(zhǎng)、深睡眠時(shí)長(zhǎng)、淺睡眠時(shí)長(zhǎng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第2晚時(shí)，與對(duì)照組相比，觀察組使用右美托咪定后患者總睡眠時(shí)長(zhǎng)及深睡眠時(shí)長(zhǎng)明顯增加(P<0.05)，兩組淺睡眠時(shí)長(zhǎng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在觀察組中，使用右美托咪定后的第2晚與未處理的第1晚相比，患者總睡眠時(shí)長(zhǎng)及深睡眠時(shí)長(zhǎng)明顯增加(P<0.05)，而淺睡眠時(shí)長(zhǎng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

項(xiàng)目第1晚第2晚t值P值總睡眠時(shí)長(zhǎng) 觀察組7.32±1.8810.46±2.358.0570.000 對(duì)照組6.99±1.867.14±2.040.3140.754 t值0.7388.052 P值0.4630.000深睡眠時(shí)長(zhǎng) 觀察組2.97±1.346.80±2.208.7950.000 對(duì)照組2.68±1.263.09±1.401.2580.213 t值0.9178.429 P值0.3620.000淺睡眠時(shí)長(zhǎng) 觀察組4.35±1.463.66±1.002.3070.122 對(duì)照組4.30±1.424.05±1.590.7030.484 t值0.1311.149 P值0.8960.254

2.2 RCSQ評(píng)分比較 第1晚時(shí)，兩組間RCSQ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第2晚時(shí)，使用右美托咪定后的觀察組RCSQ評(píng)分較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在觀察組內(nèi)，使用右美托咪定后的第2晚與未處理的第1晚相比，RCSQ評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

項(xiàng)目第1晚第2晚t值P值觀察組38.75±13.0875.36±15.5710.6530.000對(duì)照組37.92±14.3940.55±11.960.8290.410t值0.25110.489P值0.8030.000

3 討論

3.1 睡眠障礙對(duì)NSICU患者的影響 睡眠是人體的正常生理活動(dòng)，大約占據(jù)了人一生的1/3，機(jī)體通過周期性刺激大腦中縫核和孤束核上的睡眠誘導(dǎo)區(qū)，通過上行抑制系統(tǒng)和神經(jīng)遞質(zhì)，從而對(duì)大腦皮層產(chǎn)生抑制形成睡眠。睡眠根據(jù)其電生理學(xué)特性可以分為兩個(gè)時(shí)相，即REM和N-REM。N-REM可以按照睡眠深度的遞增繼續(xù)分為入睡期(N1期)、淺睡期(N2期)、中度睡眠期(N3期)和深度睡眠期(N4期)共4期，其中N3期和N4期合稱為慢波睡眠(slow wave sleep，SWS)。正常睡眠通常從N-REM期開始，持續(xù)約90 min后轉(zhuǎn)入REM期，接著持續(xù)約30 min后再次轉(zhuǎn)入N-REM期，整個(gè)過程將循環(huán)4～6個(gè)周期，隨著睡眠時(shí)間進(jìn)展，每個(gè)周期的SWS時(shí)間將逐步遞減，REM時(shí)間將逐步增加。正常人的睡眠過程中的時(shí)期都是按比例出現(xiàn)，成為一個(gè)正常的睡眠結(jié)構(gòu)。

我們發(fā)現(xiàn)NSICU患者睡眠障礙是由于總睡眠時(shí)長(zhǎng)、尤其是深睡眠時(shí)長(zhǎng)明顯縮短，而與之相對(duì)的淺睡眠時(shí)長(zhǎng)明顯延長(zhǎng)引起。這可能是由于病理生理狀態(tài)下，疼痛刺激和所處的環(huán)境，容易發(fā)生睡眠結(jié)構(gòu)改變和睡眠剝奪。在難以忍受的疼痛，肢體制動(dòng)，頻繁的護(hù)理操作和神經(jīng)檢查等，更加容易發(fā)生睡眠障礙。睡眠是機(jī)體產(chǎn)生能量節(jié)律性調(diào)節(jié)的蛋白質(zhì)合成和細(xì)胞分裂的自我修復(fù)過程[5-6]，睡眠不足將對(duì)生理和心理產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。應(yīng)激狀態(tài)使血液中皮質(zhì)醇水平升高，導(dǎo)致血液中的淋巴細(xì)胞和功能性單核細(xì)胞數(shù)量減少。進(jìn)一步引起自然殺傷細(xì)胞活性降低和細(xì)胞因子產(chǎn)生減少，使得機(jī)體免疫功能下降[6]。此外，還可引起外周血管收縮血壓持續(xù)升高，胃腸道功能紊亂，傷口愈合延遲，肢體肌張力增加，體溫調(diào)節(jié)功能障礙，糖耐量降低和胰島素抵抗等[5-6]。頻繁的醒來和睡眠中斷在白天會(huì)引起疲勞，出現(xiàn)晝夜顛倒，導(dǎo)致出現(xiàn)情緒低落、注意力不集中、過度焦慮甚至譫妄。Freedman等[7]表明ICU患者24 h內(nèi)共有(41±28)個(gè)睡眠周期，每個(gè)周期平均維持(15±9)min，睡眠障礙主要表現(xiàn)在N1、N2期增加，而N3和REM減少。這些對(duì)于NSICU患者的影響更加明顯，主要表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙加重、嚴(yán)重的感染、內(nèi)環(huán)境紊亂。機(jī)體蛋白的合成減慢進(jìn)一步使影響患者恢復(fù)，增加患者的能量消耗、氧耗量和二氧化碳的產(chǎn)生量，從而對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響，導(dǎo)致腦血管痙攣，加重腦水腫，加重原有的病情，形成惡性循環(huán)。由于本研究針對(duì)于清醒的NSICU患者，病例數(shù)有限，隨訪周期較短，有待更多臨床資料進(jìn)一步研究睡眠障礙對(duì)神經(jīng)外科患者預(yù)后的影響。

3.2 NSICU患者睡眠質(zhì)量的評(píng)估 目前，傳統(tǒng)使用的多導(dǎo)睡眠圖(PSG)是國(guó)際公認(rèn)的睡眠結(jié)構(gòu)分析的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但其價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，體驗(yàn)感差使得在常規(guī)實(shí)踐中難以推廣。特別是對(duì)于NSICU患者來說，在疼痛刺激的作用下加上PSG監(jiān)測(cè)的電極和束帶，常常會(huì)干擾患者睡眠并難以耐受不能配合。但常用的還有體動(dòng)監(jiān)測(cè)儀、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、RCSQ等方法[7-8]。各種技術(shù)方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)。

本研究使用的是基于體動(dòng)監(jiān)測(cè)儀原理的睡眠監(jiān)測(cè)手環(huán)，主要是通過3D重力加速傳感器捕捉數(shù)據(jù)，處理器進(jìn)行信息處理分析儲(chǔ)存于記錄器中，最終通過藍(lán)牙芯片傳送至終端形成可視化數(shù)據(jù)。體動(dòng)記錄儀記錄患者淺睡眠時(shí)長(zhǎng)、深睡眠時(shí)長(zhǎng)和總睡眠時(shí)長(zhǎng)主是根據(jù)肢體運(yùn)動(dòng)的幅度大小進(jìn)行分析整合，在使用中操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)可行和舒適方便。但記錄過程中會(huì)默認(rèn)長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)的時(shí)間段為睡眠時(shí)間，可能導(dǎo)致其記錄到的睡眠時(shí)間增加，并且不能精確區(qū)分睡眠分期，可能限制了其相關(guān)應(yīng)用。隨著科技電子產(chǎn)品的快速發(fā)展，體動(dòng)記錄儀不斷的革新?lián)Q代，更加精密的芯片和科學(xué)縝密的算法的應(yīng)用，越來越多的研究將體動(dòng)記錄儀應(yīng)用于臨床。在一個(gè)多中心共228例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中記錄到體動(dòng)記錄儀記錄的總睡眠時(shí)間和睡眠效率等參數(shù)與PSG相比具有較高的一致性[9]?？飼缘萚10]在40例受試者中發(fā)現(xiàn)，智能手環(huán)記錄的睡眠期時(shí)長(zhǎng)和所占百分比與實(shí)際PSG記錄的無明顯差異。同樣地，在研究智能手環(huán)在睡眠監(jiān)測(cè)可靠性研究中發(fā)現(xiàn)，小米智能手環(huán)與PSG監(jiān)測(cè)的睡眠有效率、清醒睡眠時(shí)長(zhǎng)、淺睡眠時(shí)長(zhǎng)、深睡眠時(shí)間無明顯差異[11-12]。雖然需要更多的研究、更大的樣本進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值，但已經(jīng)可以說明其在睡眠監(jiān)測(cè)中具有較高的安全性和可靠性，可以作為參考依據(jù)之一。

PSQI是常用的睡眠質(zhì)量評(píng)估量表，在各類睡眠中被廣泛運(yùn)用。但是，PSQI評(píng)價(jià)條目?jī)?nèi)容較多、時(shí)間長(zhǎng)，這對(duì)于ICU患者，特別是NSICU患者難以適用。而RCSQ量表具有較好的信效度，且簡(jiǎn)潔方便，專門針對(duì)ICU患者而設(shè)計(jì)[13]，很適合NSICU清醒患者。本研究采用小米智能手環(huán)記錄患者睡眠數(shù)據(jù)，并結(jié)合RCSQ量表進(jìn)行綜合評(píng)估患者睡眠質(zhì)量狀況。在本研究中，與智能手環(huán)記錄的客觀數(shù)據(jù)相比，RCSQ量表對(duì)NSICU清醒患者的睡眠評(píng)估同樣具有良好的一致性。

3.3 早期使用右美托咪定對(duì)NSICU清醒患者睡眠質(zhì)量的影響 腦干中心區(qū)是接收外界剌激和睡眠覺醒的部位，損害其中的藍(lán)斑核(LC)和背側(cè)中縫核(DR)，會(huì)導(dǎo)致REM和N-REM平衡的破壞，LC和DR中的腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺與大腦皮層之間存在投射關(guān)系，從而維持機(jī)體覺醒狀態(tài)。其中，藍(lán)斑核是α2受體分布最密集的部位。右美托咪定是新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過降低藍(lán)斑核去甲腎上腺素能細(xì)胞的活性起作用，降低患者腦皮質(zhì)過度覺醒水平，糾正紊亂的睡眠-覺醒通路，改善患者的失眠癥狀，同時(shí)具有不抑制呼吸、引起心血管系統(tǒng)變化輕微等特點(diǎn)。由于低血壓和心動(dòng)過緩都是α2激動(dòng)劑的不良反應(yīng)。在本研究中，在使用小劑量右美托咪定使患者輕度鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)睡眠情況下，并未出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的影響，可能與本研究選擇的清醒患者具有較強(qiáng)的循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力有關(guān)。

右美托咪定是目前唯一可以喚醒的鎮(zhèn)靜藥物，產(chǎn)生的腦電圖類似于N-REM期睡眠[3]，這對(duì)于需要頻繁進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估的患者尤為合適。李國(guó)蘭等[14]研究認(rèn)為右美托咪定可以縮短停藥后蘇醒時(shí)間，便于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，其效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖。在使用右美托咪定治療慢性原發(fā)性失眠癥中，患者深睡眠時(shí)長(zhǎng)及總睡眠時(shí)長(zhǎng)明顯增加，而淺睡眠時(shí)長(zhǎng)明顯縮短[15]。而本研究的淺睡眠時(shí)長(zhǎng)無明顯改變，但在整個(gè)睡眠周期中占有的比例明顯縮短，并且RCSQ量表評(píng)分明顯增加，說明患者的睡眠結(jié)構(gòu)得到調(diào)整，得到了更加充足的有效睡眠。

綜上所述，對(duì)于神經(jīng)外科清醒患者進(jìn)入ICU后可以考慮予以右美托咪定使患者達(dá)到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜狀態(tài)，可以顯著提高深睡眠時(shí)長(zhǎng)和總睡眠時(shí)長(zhǎng)，使患者的有效睡眠增加，從而改善患者睡眠質(zhì)量。