邵晴荷，楊潔，周玉珊，吳杰燕

甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科(甘肅蘭州 730000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)屬于妊娠期并發(fā)癥之一，在產婦中發(fā)生率約為5%，產婦若不及時控制血糖則會引發(fā)巨嬰、胎兒窘迫、低出生體重、新生兒低血糖等，對妊娠結局不利，且子代發(fā)生糖尿病的風險明顯升高，目前較多學者對GDM發(fā)病機制進行研究，但尚未統(tǒng)一定論[1-2]。近期研究顯示GDM血清中胱抑素C(cystatin C,Cys C)可促進炎性反應，導致血管受損，為GDM預后以及母嬰結局的重要預測指標[3]。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平升高可使胰島素敏感度減低，導致血糖水平升高，與母嬰并發(fā)癥密切相關[4]。胎兒血流動力學檢測能夠有效預測早產、先天性畸形等不良結局，彩色多普勒超聲檢測能夠更精確檢測血流動力學變化，在圍生兒預后預測方面具有重要價值[5]。本研究通過對本院120例GDM患者血清Cys C、Hcy進行檢測，同時對胎兒臍動脈血流動力學進行檢測，以探究其在不良妊娠結局中的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年5月本院進行檢查并進行分娩的GDM產婦120例作為GDM組，年齡22～34歲，平均(27.84±7.26)歲，孕周31～40周，平均(36.89±3.14)周，產婦均在妊娠24～28周進行葡萄糖耐量測試(oral glucose tolerance test，OGTT)，均符合GDM診斷標準(2011版)，其中經產婦38例，初產婦82例。另選取同期在我院進行產檢并分娩的106例正常產婦作為對照組，年齡22～36歲，平均(27.65±7.03)歲，孕周33～40周，平均(37.02±7.13)周。兩組產婦在年齡、孕周方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)產婦均接受OGTT，符合2011版衛(wèi)生部規(guī)定的GDM診斷標準[6]；(2)年齡>18歲；(3)均為單胎妊娠；(4)兩組研究對象知情同意。排除標準：(1)糖尿病家族史；(2)孕前糖尿病、炎性疾病、心、肝、腎等嚴重受損；(3)多囊卵巢綜合征、宮內感染等；(4)近1個月內服用降壓、降血脂、降血糖藥影響糖代謝者。

1.3 研究方法

1.3.1 血液樣本采集 所有受試者檢測前8 h禁食，并于次日清晨空腹狀態(tài)下采集靜脈血3 mL加入抗凝管中，置于離心機3 000 r/min離心15 min，保留上層血清置于-80℃中保存以備后續(xù)測定。

1.3.2 彩色多普勒超聲檢查 采用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3～5 MHz，所有研究對象均于分娩前1周進行檢測，采取仰臥位，選取臍帶游離段對臍動脈進行檢測，當5個以上波形峰谷一致穩(wěn)定時，將圖像凍結，測定臍動脈收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)以及阻力指數(shù)(resistense index，RI)、搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)。以上參數(shù)均重復進行3次測量，取得平均值。

1.3.3 血清中Cys C、Hcy水平測定 采用酶聯(lián)免疫法檢測母體血清中Cys C、Hcy水平，人血清酶聯(lián)免疫試劑盒采購自美國DSL公司，批號：M53019，在酶標儀中450 nm波長下測定血清Cys C、Hcy濃度，繪制標準曲線，計算對應濃度，操作均按照試劑盒說明書進行。

1.3.4 評定標準 GDM診斷標準：空腹血糖(FPG)連續(xù)測定2次，超過5.8 mmol/L,診斷為GDM；50 g糖篩查測定FPG超過11.2 mmol/L。糖篩查試驗正常者進行OGTT，測定FPG、1 h血糖、2 h血糖、3 h血糖分別在5.6 mmol/L、10.3 mmol/L、8.6 mmol/L、6.7 mmol/L范圍內為正常，超出其中2項正常范圍診斷為GDM。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用率表示，采用2檢驗；計量資料以表示，組間對比采用t檢驗；采用受試者工作特征(ROC)曲線、logistic多因素回歸分析評估血清Cys C、Hcy以及胎兒臍動脈血流動力學指標與不良妊娠結局的關系，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組妊娠結局比較 兩組在胎兒窘迫、胎兒生長受限、低出生體重、新生兒窒息發(fā)生率方面對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。GDM組不良妊娠總發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組Cys C、Hcy水平比較 與對照組相比，GDM組Cys C、Hcy水平升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與妊娠結局良好組相比，妊娠結局不良組Cys C、Hcy水平升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表1 兩組妊娠結局情況比較 例(%)

項目例數(shù)CysC(mg/L)Hcy(μmol/L)對照組1060.75±0.1210.63±0.78GDM組1201.32±0.1818.28±0.56t值27.62585.385P值0.0000.000

2.3 兩組胎兒臍動脈血流動力學指標比較 與對照組相比，GDM組S/D、RI、PI均升高，差異有統(tǒng)計

項目例數(shù)CysC(mg/L)Hcy(μmol/L)妊娠結局良好組921.06±0.1912.48±2.13妊娠結局不良組281.57±0.3321.85±2.57t值10.28818.671P值0.0000.000

學意義(P<0.05)；與妊娠結局良好組相比，妊娠結局不良組S/D、RI、PI水平升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4、5。

項目例數(shù)S/DRIPI對照組1062.27±0.440.57±0.080.55±0.06GDM組1203.06±0.480.67±0.130.83±0.12t值12.8376.85521.739P值0.0000.0000.000

項目例數(shù)S/DRIPI妊娠結局良好組922.58±0.390.53±0.070.72±0.09妊娠結局不良組283.37±0.590.76±0.140.88±0.15t值8.24811.7236.945P值0.0000.0000.000

2.4 Cys C、Hcy、臍動脈血流動力學指標預測胎兒妊娠結局的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，Cys C、Hcy對胎兒妊娠結局具有一定的預測能力。Cys C對胎兒妊娠結局預測的曲線下面積(AUC)為0.764(P<0.05)，截斷值為1.02，敏感度為75.00%，特異度為80.83%；Hcy對胎兒妊娠結局預測的AUC為0.625(P<0.05)，截斷值為13.42，敏感度為60.83%，特異度為81.67%。見圖1和表6。

ROC曲線分析顯示，胎兒臍動脈血流動力學指標對胎兒妊娠結局均具有一定的預測能力。S/D對胎兒妊娠結局預測的AUC為0.887(P<0.05)，截斷值為3.65，敏感度為80.83%，特異度為90.83%；RI對胎兒妊娠結局預測的AUC為0.864(P<0.05)，截斷值為0.73，敏感度為71.67%，特異度為87.50%;PI對胎兒妊娠結局預測的AUC為0.782(P<0.05)，截斷值為0.88，敏感度為75.83%，特異度為82.50%。見圖2和表7。

圖1 Cys C、Hcy預測胎兒妊娠結局的ROC曲線

表6 Cys C、Hcy預測胎兒妊娠結局的ROC數(shù)據(jù)分析

圖2 胎兒臍動脈血流動力學指標預測胎兒妊娠結局的ROC曲線

2.5 不良妊娠結局logistic多元回歸分析 采用logistic多元回歸分析對 Cys C、Hcy、胎兒臍動脈血流動力學指標與妊娠結局的關系進行分析發(fā)現(xiàn)，妊娠結局不良與Cys C、Hcy、S/D、RI、PI均相關(P<0.05)。見表8。

3 討論

胎兒、胎盤連接的唯一紐帶為臍動脈,通過測定其血流變化可評估胎兒-胎盤血流循環(huán)變化。正常妊娠中隨著絨毛不斷發(fā)育，胎盤血管床面積變大,循環(huán)阻力隨之降低，D增高，S/D、RI均逐漸降低，以確保胎兒發(fā)育的血液供應[7-8]。臨床上檢測臍動脈血流動力學變化主要借助彩色多普勒超聲檢測，較多文獻顯示其具有較高的敏感度、特異度，能夠準確預測胎兒宮內狀況以及胎兒預后[9]。GDM者血清中血糖呈高狀態(tài)可損傷血管,導致血管收縮功能以及舒張功能異常,引發(fā)胎盤-胎兒血流循環(huán)障礙，因此臍動脈血流動力學也隨之發(fā)生改變[10]。謝受良[11]研究顯示與正常妊娠者相比，GDM者胎兒臍動脈S/D明顯升高，胎兒生長速度加快，且巨大兒發(fā)生率明顯升高。劉明松等[12]研究顯示GDM血糖控制不良組臍動脈血流指標S/D、RI均明顯高于正常組、血糖控制穩(wěn)定組。以上均提示GDM者胎兒臍動脈血流動力學存在異常。本研究結果顯示與對照組相比，GDM組S/D、RI、PI明顯升高，提示GDM者胎盤-胎兒循環(huán)受到影響，血液循環(huán)發(fā)生改變。

表7 胎兒臍動脈血流動力學指標預測胎兒妊娠結局的ROC數(shù)據(jù)分析

表8 不良妊娠結局logistic多元回歸分析

Hcy屬于巰基氨基酸，分布在血漿中，在蛋白質合成中發(fā)揮重要作用，血清中Hcy升高會引發(fā)脂質代謝障礙，體內脂蛋白-巰基內復合物增多，產生具有毒性的產物，阻礙血管內皮細胞生長[13]。研究顯示GDM患者血糖過高會引發(fā)大量排尿，排尿會使B族維生素與葉酸量降低,進而引發(fā)血清中Hcy水平升高[14]。此外還有相關報道顯示Hcy升高加速血清血糖水平升高，降低胰島素敏感度，可作為GDM、不良母嬰結局的預測因子[15]。唐國珍等[16]研究顯示GDM者經門冬胰島素治療后，患者血糖水平明顯降低，且Hcy水平也明顯降低。Cys C可引發(fā)炎癥因子水平的升高,同時其參與GDM血管損害以及細胞外機制降解動態(tài)平衡，為GDM發(fā)病的危險因素之一[17]。此外,在GDM發(fā)生發(fā)展過程中,血清Cys C水平升高，與胰島素的敏感度和胰島素抵抗相關[18]。本研究結果顯示GDM者血清中Hcy、Cys C水平明顯升高，提示產婦可能出現(xiàn)微血管病變或微循環(huán)障礙。

GDM常引發(fā)胎盤早剝、臍帶異常、胎膜早破等不良妊娠結局。本研究通過對比兩組新生兒妊娠結局，結果顯示GDM不良妊娠總發(fā)生率高于對照組，提示GDM與胎兒預后密切有關。胎兒臍動脈血流動力學檢測結果顯示，不良妊娠結局胎兒S/D、RI、PI均明顯高于妊娠良好結局胎兒，不良妊娠結局組孕婦血清Cys C、Hcy水平升高，提示臍動脈血流動力學指標、產婦Cys C、Hcy可能為圍生兒結局的預測因子。

S/D、RI、PI、Cys C、Hcy指標的異常有可能成為不良妊娠結局的診斷靶點。以上指標在GDM者以及胎兒中的異常表達可能對不良妊娠結局具有潛在的診斷價值。Jamal等[19]研究顯示，PI對不良妊娠結局預測的敏感度為83.33%、特異度為64.28%，而當S/D>3時，新生兒不良預后發(fā)生率最高。本研究進行ROC曲線分析顯示Cys C診斷不良妊娠結局的截斷值為1.02，敏感度為75.00%，特異度為80.83%；Hcy截斷值為13.42，敏感度為60.83%，特異度為81.67。S/D截斷值為3.65，敏感度為80.83%，特異度為90.83%；RI截斷值為0.73，敏感度為71.67%，特異度為87.50%;PI截斷值為0.88，敏感度為75.83%，特異度為82.50%。其中S/D AUC為0.887，預測價值最高。進一步明確以上指標與不良妊娠結局間的關系，采用logistic回歸分析結果顯示Cys C、Hcy、S/D、RI、PI與不良妊娠結局均相關，以上均提示Cys C、Hcy、S/D、RI、PI與GDM者不良妊娠結局密切相關，且對不良妊娠結局具有一定的預測價值。

綜上所述，GDM患者血清Cys C、Hcy水平以及胎兒臍動脈血流動力學指標與不良妊娠結局有關，且均是GDM者不良妊娠結局的預測因子。然而，本研究納入樣本量較少，在后期研究中需擴大樣本量進行深入探究，以期為GDM不良妊娠結局預防提供一定參考價值。