朱曉華 朱力立2 金宇星3 章銀萍 蔣 婷

1.江蘇省江陰市青陽(yáng)醫(yī)院，江蘇 江陰 214401；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；3.江蘇省江陰市疾病預(yù)防控制中心，江蘇 江陰 214400

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是指因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等表現(xiàn)出的一種綜合病癥[1]，是腰痛、坐骨神經(jīng)痛的主要原因[2-3]。本病全球發(fā)病率為7.62%，好發(fā)于25～55歲人群[4]，而導(dǎo)致椎間盤(pán)突出的確切原因目前尚不清楚。對(duì)于大多數(shù)LDH患者來(lái)說(shuō)，非手術(shù)治療如藥物、脊柱手法、物理治療及針灸等替代療法等應(yīng)為一線治療[5-7]。筆者采用隨機(jī)對(duì)照方法觀察針灸配合中藥熱熨治療LDH的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2017年12月在我院針灸疼痛科治療的LDH患者60例，按自愿原則選取。采用隨機(jī)數(shù)字表按照就診先后順序?qū)⒕驮\患者隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)針刺治療)和觀察組(針刺配合中藥包熱熨治療)各30例。對(duì)照組中，男17例，女13例，平均年齡(47.50±10.79)歲，平均病程(3.49±7.60)個(gè)月，觀察組中，男16例，女14例，平均年齡(48.07±9.09)歲，平均病程(3.90±6.52)個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]先依據(jù)病史、臨床癥狀、體征作出印象診斷，再依靠輔助檢查作出初步診斷，最后鑒別診斷，除外其他疾病，明確診斷。

臨床癥狀、體征：①腰痛；②坐骨神經(jīng)痛；③馬尾神經(jīng)綜合征；④腰部活動(dòng)受限；⑤病變間隙棘突有壓痛；⑥直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。

輔助檢查：①腰椎側(cè)位片：椎間隙前窄后寬，提示腰間盤(pán)纖維環(huán)不完全破裂，髓核膨出。椎間隙減小或明顯狹窄，提示纖維環(huán)破裂，髓核突出；②CT：顯示椎管形態(tài)，韌帶是否增厚，椎間盤(pán)突出程度、方向；③MRI：全面觀察腰椎間盤(pán)是否存在病變，了解髓核突出程度、位置，鑒別椎管內(nèi)有無(wú)其他占位性病變。

需要鑒別診斷的疾病有：腰肌勞損，腰椎橫突綜合癥，腰椎管狹窄癥，腰椎結(jié)核，椎管內(nèi)腫瘤等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②知情同意情況下自愿參加本研究者。同時(shí)符合上述2條者予以納入。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①已接受其他相關(guān)治療，影響指標(biāo)觀察者；②不能堅(jiān)持治療，無(wú)法判斷療效者或資料不全者。

1.5 治療

1.5.1 對(duì)照組 采用單純針刺治療。主穴：取病變節(jié)段華佗夾脊穴、大腸俞、關(guān)元俞、次髎、環(huán)跳、委中、承山、陽(yáng)陵泉、絕骨。配穴：若腰脊強(qiáng)痛或沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)痛加后溪、申脈；若腰帶痛或沿足少陽(yáng)膽經(jīng)痛加外關(guān)、足臨泣。

所有穴位均按照2006年版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》[8]取穴?；颊呷「┡P位，采用0.30 cm×25 mm一次性無(wú)菌性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，華佗牌一次性使用無(wú)菌針灸針，蘇械注準(zhǔn)20162270970.)。各穴直刺15～20 mm，其中后溪、申脈直刺至骨膜，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，10 min行針1次，留針30 min。1次/2d，10 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組針刺治療基礎(chǔ)上，加用中藥熱熨治療。以《醫(yī)林改錯(cuò)》身痛逐瘀湯為基本方：秦艽15 g，川芎10 g，桃仁12 g，紅花10 g，甘草6 g，羌活10 g，沒(méi)藥10 g，當(dāng)歸15 g，五靈脂10 g，香附15 g，牛膝15 g，地龍12 g。將上藥打碎成粉，裝入自制15 cm×20 cm藥包，放入中藥蒸汽機(jī)，淋入適量米醋，加熱30 min，取出藥包，待溫度不灼傷皮膚時(shí)，敷于患者腰骶部，外敷30 min。2次/1d，10 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 改良日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分(JOA評(píng)分)[9]：主觀癥狀(0～9分)、臨床體征(0～6分)、日常活動(dòng)受限度(0～14分)及膀胱功能(-6～0分)，共4部分?？偡?9分，分?jǐn)?shù)越低，功能障礙越明顯。比較治療前、后JOA評(píng)分差異，計(jì)算治療后病情改善率，改善率=[(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/(總分29-治療前評(píng)分)]×100%。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]及改善率并評(píng)定療效。痊愈：腰痛、坐骨神經(jīng)痛基本消退，腰部活動(dòng)恢復(fù)正常，直腿抬高70°以上，改善率≥75%；顯效：腰痛、坐骨神經(jīng)痛明顯減輕，腰部活動(dòng)基本正常，改善率為50%～74%；有效：腰痛、坐骨神經(jīng)痛減輕，腰部活動(dòng)部分恢復(fù)，改善率為30%～49%；無(wú)效：腰痛、坐骨神經(jīng)痛及腰部活動(dòng)較治療前均未改善，改善率<30%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后J0A評(píng)分比較 兩組治療前J0A評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組J0A評(píng)分均有所上升，觀察組J0A評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后J0A評(píng)分比較 (分,

注：與同組治療前比較，*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組治療后改善率比較 治療后，觀察組改善率為(65.28±14.42)%，對(duì)照組改善率為(51.90±17.37)%，兩組均有良好改善，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)改善率/%對(duì)照組3051.90±17.37觀察組3065.28±14.42*

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療后臨床療效比較 觀察組總有效率為96.67%，顯著高于對(duì)照組的86.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后臨床療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)LDH的病名，但可歸于“腰痛”“痹證”“腰股痛”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病常由內(nèi)傷、外感、跌仆挫傷等所致，內(nèi)傷多因肝腎虧虛，腰府失養(yǎng)，外感則是風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)脈，氣滯血瘀所致；跌仆損傷常使腰部氣血運(yùn)行不暢，瘀血滯留，治則以補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛、益氣活血為主[11-13]。

本研究針刺治療主穴取病變節(jié)段華佗夾脊穴、大腸俞、關(guān)元俞、次髎、環(huán)跳、委中、承山、陽(yáng)陵泉、絕骨，意在“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”。病變節(jié)段華佗夾脊穴屬近部取穴，其針刺要點(diǎn)有二：一是取穴準(zhǔn)確，即根據(jù)病痛所在部位，選取對(duì)應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)段的夾脊穴；二是手法到位，行針時(shí)設(shè)法誘導(dǎo)循經(jīng)傳感，使經(jīng)氣直傳至病患；大腸俞、關(guān)元俞、次髎亦屬近部取穴，可疏通局部經(jīng)筋、脈絡(luò)之氣血；環(huán)跳、委中、承山屬遠(yuǎn)部取穴，以疏利足太陽(yáng)經(jīng)氣，化瘀通滯；肝主筋，故取筋會(huì)陽(yáng)陵泉，腎主骨生髓，故取髓會(huì)絕骨，兩穴相配有堅(jiān)筋強(qiáng)骨，補(bǔ)肝益腎之效，以治其本。配穴均選取八脈交會(huì)穴。后溪為手太陽(yáng)經(jīng)腧穴，通督脈，申脈為足太陽(yáng)經(jīng)腧穴，通陽(yáng)蹺脈，兩穴相配可治腰背強(qiáng)痛，通調(diào)督脈之經(jīng)氣，振奮太陽(yáng)之陽(yáng)氣，使氣機(jī)得暢，腰脊瘀阻得解[14-15]；外關(guān)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)腧穴，通陽(yáng)維脈，足臨泣為足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴，通帶脈，兩穴相配可治筋脈不舒，補(bǔ)益帶脈之經(jīng)氣，維絡(luò)一身之陽(yáng)氣，使浮陽(yáng)清散，腰帶濕滯得泄[16-17]。此兩對(duì)穴為同名經(jīng)穴，取“同氣相求”之意。

本研究熱熨治療主方選用身痛逐瘀湯。方中秦艽、羌活祛風(fēng)除濕，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀，香附、沒(méi)藥、五靈脂行血止痛，牛膝、地龍通經(jīng)絡(luò)，利關(guān)節(jié)，甘草調(diào)和諸藥，共奏活血祛瘀、通經(jīng)止痛、祛風(fēng)除濕之效?！鹅`樞·周痹》曰：“極虛而脈陷空者而調(diào)之，熨而通之”，表明熱熨有溫陽(yáng)補(bǔ)虛之效，可緩解肌肉痙攣，改善血液循環(huán)，即開(kāi)肌肉之腠理，使藥效直達(dá)病所[18]，從而改善患者疼痛等癥狀。

針刺、中藥熱熨兩者結(jié)合治療LDH可以松解病變組織周?chē)みB，改善其周?chē)h(huán)狀態(tài), 增加血流量, 清除組織間水腫[19]，以調(diào)和氣血陰陽(yáng)，通絡(luò)止痛。

綜上所述，針刺配合中藥熱熨治療LDH具有療程短、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，且具有良好的臨床療效，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。