李曉燕 劉碧原 王景信

鄭州大學附屬鄭州市中心醫(yī)院康復治療科，河南 鄭州 450000

股外側皮神經(jīng)(Lateral femoral cutanous nerve,LFCN)卡壓綜合征又稱Bernhardt-Both綜合征、感覺異常性骨痛和股外側皮神經(jīng)炎等[1]，是表現(xiàn)為大腿前外側部皮膚麻木、疼痛和感覺異常為特征的一組癥候群。股外側皮神經(jīng)在其走行的任何一處，由于各種原因如炎癥、腫塊、異物、周圍纖維組織粘連或先天解剖學變異等導致壓迫或刺激LFCN，都可以引起該綜合征。有部分學者或臨床醫(yī)生認為LFCN損傷在臨床中并不常見，但實際上本病并不罕見，尤其是近年來，隨著骨關節(jié)康復醫(yī)學、疼痛醫(yī)學的發(fā)展，臨床上對本病的認知逐漸加深。筆者采用弾撥手法結合中藥塌漬治療本病，初步取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年10月至2018年6月就診的股外側皮神經(jīng)卡壓綜合征患者84例為研究對象，其中男60例，女24例；年齡20～65歲，平均年齡在(39.50±9.58)歲；病程最短者3 d，最長者8年余；發(fā)病側：左側：38例，右側：46例。

1.2 診斷要點

1.2.1 診斷標準[2]股外側皮神經(jīng)卡壓綜合征目前缺乏規(guī)范的診斷標準，其診斷主要依據(jù)患者的病史、發(fā)病部位、典型癥狀及神經(jīng)電生理檢測。①患側大腿前外側疼痛、酸沉不適、麻木或痛覺過敏，行走后加重，嚴重者行走時患側髖關節(jié)屈曲不敢伸直，休息或屈髖位休息可減輕；②患側大腿前外側感覺較健側減退、遲鈍，股四頭肌肌力和腱反射正常，但病久者可有股四頭肌的萎縮；③患側髂前上棘內(nèi)下方有明顯壓痛點，典型者按壓痛點可誘發(fā)與患者病史所述相同的癥狀；④診斷性治療，與痛點或在Tinel癥陽性處封閉，癥狀可立即緩解；⑤骨盆X線片和神經(jīng)肌電圖檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)，患肢約91%的體感誘發(fā)電位檢測存在陽性[3]。其中Tinel癥陽性和利多卡因封閉試驗是確立本病的關鍵。

1.2.2 排除標準 ①不符合上訴診斷標準者；②雙側同時出現(xiàn)癥狀者；③施術部位皮膚有創(chuàng)傷、潰爛、感染等；④有因腰椎間盤突出癥而導致股前外側疼痛、麻木者；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥同時患有嚴重的心血管、消化、肝、腎、血液等系統(tǒng)等較為嚴重疾病者；⑦易合并感染及過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法 ①彈撥手法治療：患者取側臥位，健側在下，患側在上并屈髖屈膝，囑患者全身心放松；術者站在患者一側，先從髂嵴腹股溝處沿著大腿前、外側至膝關節(jié)髕骨底、股骨外上髁依次用掌根推法、雙手拇指拿法進行疏通筋絡，時間為10 min；再用一手拇指或雙手拇指疊加(對于受力患者)從髂棘下緣、髂前上棘處弾撥闊筋膜張肌、髂脛束，股四頭肌至膝關節(jié)的外側緣及髕骨底的條索狀或硬結，對于髂前上棘內(nèi)側或下方壓痛點可重點彈撥，撥理緊張之筋，時間為15分鐘；最后用空掌叩擊法叩擊上述部位3遍，時間約5min。②中藥塌漬(本科自擬方)：伸筋草30g，透骨草30g，制乳香20g，制沒藥20g，制川烏15g，制草烏15g，紅花15g，艾葉30g，土鱉蟲20g，黃芪30g，青風藤30g，川牛膝20g，姜黃20g，桂枝20g；把上述中藥打成細粉，并用山西老陳醋攪拌干濕適中，放在大小合適的長方體布袋中，并縫好出口，然后放入微波爐中加熱，拿出冷卻至溫度適中時(約45℃左右，具體根據(jù)患者耐受程度)，用長方形毛巾包裹布袋，呈U型放在患者的大腿前外側，時間為25 min。上述治療均1次/d，每周6次，2周為1療程。

1.4 療效標準 分別在治療前、治療1療程后、療程結束1個月、療程結束3個月時進行疼痛VAS評分[4]、麻木VAS評分[5]、病變部位面積的記錄；在治療1療程后進行臨床療效[6]判定。痊愈:臨床癥狀完全消失患處皮膚感覺恢復正常；顯效:患處疼痛麻木等癥狀消失或明顯減輕，但久行勞累后有輕度疼痛、麻木等；有效：患處疼痛麻木等癥狀減輕；無效：癥狀體征未見改善。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和25四分位數(shù)，75四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗比較；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療1個療程后臨床療效評價 治療1個療程后,總有效率94.04%。詳見表1。

表1 治療后療效評價

2.2 治療前后疼痛VAS評分比較 治療1個療程后、療程結束1個月、療程結束3個月時分別與治療前疼痛VAS評分比較，均為治療后較治療前評分低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2治療前后疼痛VAS評分比較

治療前與治療1個療程后、療程結束1個月、療程結束3個月3個時間點疼痛VAS評分差值進行比較，治療后3個時間點的差值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；經(jīng)過兩兩比較，差值(治療前-治療1療程后)與差值(治療前-療程結束1個月)有差異(調(diào)整后P=0.000)；差值(治療前-治療1療程后)與差值(治療前-療程結束3個月)有差異(調(diào)整后P=0.000)；差值(治療前-治療1療程后)與差值(治療前-療程結束3個月)無差異(調(diào)整后P=0.314)；治療1療程后疼痛VAS評分下降最為顯著。說明本研究方案對解決股外側皮神經(jīng)卡壓綜合征的疼痛癥狀近期療效較好。見表3。

表3 治療前后疼痛VAS評分差值比較

2.3 治療前后麻木VAS評分比較 治療1個療程后、療程結束1個月、療程結束3個月時分別與治療前麻木VAS評分比較，均為治療后較治療前評分低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后麻木VAS評分比較

對治療前與治療1個療程后、療程結束1個月、療程結束3個月3個時間點麻木VAS評分差值進行比較，治療后3個時間差值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明本研究方案對解決股外側皮神經(jīng)卡壓綜合征麻木癥狀近遠期療效無明顯變化。見表5。

表5 治療前后麻木VAS評分差值比較

2.4 治療前后麻木面積(cm2)比較 治療1療程后、療程結束1個月、療程結束3個月3 個時間點分別與治療前麻木面積比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，均為治療后較治療前麻木面積低。見表6。

表6 治療前后麻木面積比較

治療1個療程后、療程結束1個月、療程結束3個月3個時間麻木面積與治療前差值進行比較，治療后三個時間差值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明本研究方案對解決股外側皮神經(jīng)卡壓綜合征麻木面積近遠期療效無明顯變化。見表7。

表7 治療前后麻木面積差值比較

3 討論

目前對于股外側皮神經(jīng)卡壓綜合征的發(fā)病機制還不是很清楚，國內(nèi)外的研究表明，其可能與解剖、遺傳、機械性和感染等因素有關[7]。股外側皮神經(jīng)來源于L 2～3神經(jīng)的前支后股，經(jīng)髂肌前面下行，通過由髂前上棘和腹股溝韌帶外側端兩層之間的一條狹窄性裂隙，然后穿出深筋膜前走行于闊筋膜深淺兩層之間，到達股外側面至膝關節(jié)附近的皮膚。該神經(jīng)在髂前上棘下內(nèi)側穿過腹股溝韌帶時幾乎由水平位驟然轉變成垂直位下降進入大腿，穿過縫匠肌的表面或深面向遠側下降并分成前后兩支。由于股外側皮神經(jīng)解剖行程長，創(chuàng)傷和其他因素易于使該神經(jīng)受累，而導致相應的臨床癥狀。但筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)仍有少部分患者無明顯誘因而發(fā)病。

目前對于本病的治療以非手術為主，多數(shù)患者經(jīng)非手術治療可治愈或明顯好轉。對于經(jīng)過正規(guī)、系統(tǒng)的非手術治療無效者可選擇手術治療。非手術治療常用的方法有理療、針灸、推拿、中藥熏蒸或塌漬、封閉療法、小針刀等，以及上述各種方法的結合等綜合治療方案。對于病程較長，癥狀明顯，經(jīng)正規(guī)、系統(tǒng)非手術治療無效的患者，可選取手術治療。對神經(jīng)受壓變形、或觸之有硬感者、或疼痛癥狀劇烈者，應行神經(jīng)松解術。

本方案所采用的彈撥手法是臨床推拿手法常用且效果確切的一種非手術治療方法。在使用彈撥手法之前，先用掌推法、拿法等手法作用于大腿前側的股四頭肌、外側的闊筋膜張肌等軟組織，可以降低其張力，使痙攣之肌肉放松；然后使用拇指彈撥法，重點彈撥股外側皮神經(jīng)穿出腹股溝韌帶的部位、外側的闊筋膜張肌，使卡壓得以解除，炎癥得以消散，疼痛、麻木癥狀隨之減輕或消失。

中醫(yī)學中并無股外側皮神經(jīng)卡壓綜合征的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病因病機，可歸屬于“痹病”、“肌痹”等范疇。其發(fā)病是由于風、寒、濕、熱等邪氣痹阻于經(jīng)絡，使氣機失調(diào)、血脈通行不暢而導致四肢、關節(jié)等處發(fā)生疼痛、酸楚不適、麻木不仁，或關節(jié)活動不利、甚至受限、腫脹、變形等一系列病證。而本研究所采用的中藥塌漬處方為我科自制外用中藥制劑，其藥物組成包括:伸筋草、透骨草、制乳香、制沒藥、制川烏、制草烏、紅花、艾葉、土鱉蟲、黃芪、青風藤、川牛膝、姜黃、桂枝。其中，紅花、醋乳香、醋沒藥、姜黃、土鱉蟲可活血化瘀；艾葉、桂枝、伸筋草可溫通經(jīng)絡；制川烏、制草烏、透骨草可祛風除濕；青風藤可祛風通絡；據(jù)《血證論·吐血》：“氣為血之帥，血隨之而運行”，用黃芪可補氣活血通絡。以上諸藥配伍，可起到活血化瘀、行氣通絡的作用。根據(jù)“通則不痛”的原理，本癥的疼痛、麻木等癥狀隨之可除。

綜上，弾撥手法結合中藥塌漬對股外側皮神經(jīng)卡壓綜合征有較好的近期治療作用。因此，本方案是一種治療股外側皮神經(jīng)卡壓綜合征經(jīng)濟、安全、有效的治療方法，值得臨床推廣。