羅菊芬1 朱永銘2 廖華萍1 胡逸芳1 謝長平2 林世春2 何芙蓉 鄭美鳳

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建省福州司法強(qiáng)制隔離戒毒所，福建 福州 350000

甲基苯丙胺(MA)也被稱為“脫氧麻黃堿”，俗稱“冰毒”。屬于苯丙胺類(Amphetamine-type Stimuant, ATS)中樞興奮劑。近年來，苯丙胺類合成毒品在全球范圍內(nèi)的濫用、傳播速度和危害程度已成為當(dāng)前形勢中最為嚴(yán)重的藥物濫用類別[1]。根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局2016年發(fā)布的“國家藥物濫用監(jiān)測年度報(bào)告”(2016年)示，甲基苯丙胺類是我國流行濫用的主要合成毒品，且其濫用程度遠(yuǎn)大于以海洛因?yàn)榇淼膫鹘y(tǒng)毒品，其流行程度持續(xù)增強(qiáng)[2]。相比較于海洛因，以MA為主的新型合成毒品濫用后的精神依賴程度較輕，但其復(fù)吸率高達(dá)87%[3]。除了容易獲取、較低價(jià)格和其他原因，長期戒斷癥狀也是MA依賴成癮的重要原因。李曉東[4]、馬達(dá)[5]等臨床試驗(yàn)表明經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electric acupoint stimulation，TEAS)助益阿片類毒品戒斷有確切療效。本研究旨在觀察TEAS對MA稽延性戒斷癥狀及其對甲基苯丙胺渴求度的影響，為TEAS在MA依賴性戒斷癥狀的治療中的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)福建省司法廳戒毒管理局衛(wèi)生處倫理審批許可后，于福建省福州司法強(qiáng)制隔離戒毒所中選取60例男性MA依賴者。在告知實(shí)驗(yàn)詳情后，受試者同意參加實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)表法分將受試者分為為治療組和對照組，每組30例。實(shí)驗(yàn)時(shí)間為2016年6～12月。實(shí)驗(yàn)開展期間，出于安全性考慮和監(jiān)管需要，治療組脫落2例，實(shí)際病例數(shù)為58例。濫用甲基苯丙胺時(shí)間為1～16年，平均濫用時(shí)間為(6.88±1.32)年；每次使用量為0.08～1.2g，平均每次使用量為(0.50±0.36)g；每月使用頻率為1～20次，平均每月使用頻率為(6.84±2.26 )次。治療組年齡19～51歲，平均年齡(30.52±6.13)歲。對照組年齡18～50歲，平均年齡(29.47±6.38)歲，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組MA濫用情況見表1。

組別例數(shù)每次平均使用量/g使用頻率/次/月平均濫用年限/年治療組280.47±0.526.68±2.546.89±1.32對照組300.53±0.32*7.01±2.19*6.88±1.61*

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參見美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版》(DSM-IV)[6]中的苯丙胺成癮者診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合苯丙胺類藥物成癮者的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；男性，年齡18～60歲；吸毒年齡<10 年，已脫離生理脫毒期且尿檢呈陰性；入所時(shí)間為1～6個(gè)月；同意接受經(jīng)皮穴位電刺激治療方式的在所人員；自愿參加本研究且知情同意，能夠正確理解和配合完成研究中的各種評估，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合本研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)合嚴(yán)重的器質(zhì)性病變者；嚴(yán)重肝、腎功能損傷者；結(jié)合嚴(yán)重性的精神和神經(jīng)疾??；患有結(jié)核病、艾滋病、梅毒等傳染性疾病者；不能耐受經(jīng)皮電刺激；存在涉嫌非法販毒嫌疑等司法事件。

1.5 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn) 未嚴(yán)格按照研究方案嚴(yán)格處理者；受試者在研究期間出現(xiàn)不良反應(yīng)以暫停治療者；因其他不可抗拒的非治療因素而終止治療者；涉及刑事案件者。

1.6 治療方案 選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司制造的華佗牌SDZ-V型電子針灸治療儀。待受試者平靜后，選取腧穴神門雙、內(nèi)關(guān)雙、足三里雙、三陰交雙，定位標(biāo)記后消毒穴位表面皮膚。將電極片貼置于上述穴位并固定。選擇疏密波，頻率為2/10 Hz，治療組電流強(qiáng)度由小逐漸增大，至病人自覺可承受的最佳程度；對照組不通電，兩組每次持續(xù)刺激45 min，每日1次，每周連續(xù)治療5 d，周末休息2 d，總療程共4周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 MA依賴者稽延性戒斷癥狀評分量表 研究所用量表是根據(jù)福建省福州司法強(qiáng)制隔離戒毒所前期研究及Todd等研制的甲基苯丙胺戒斷癥狀量表[7]的基礎(chǔ)上，編制成的MA戒斷癥狀評分量表，用以評定受試者戒斷癥狀的變化情況。該量表共有23個(gè)條目，每項(xiàng)癥狀/體征根據(jù)其嚴(yán)重程度分為四個(gè)級別：Ⅰ級為無任何癥狀/體征，0分；Ⅱ級為輕度或偶爾的癥狀/體征，1分；Ⅲ級為中等程度，2分；Ⅳ級是嚴(yán)重程度，受此困擾或影響，有強(qiáng)烈的治療欲望，3分。

1.7.2 MA視覺渴求量表 本研究采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale, VAS)，0為根本不想，10標(biāo)記為非常想[8]。每位受試者在治療前后采用視覺模擬評分來評估渴求程度。采用一條10厘米長的VAS線，兩側(cè)分別標(biāo)注“沒有任何渴求”、“強(qiáng)烈渴求”。讓受試者根據(jù)對MA的真實(shí)渴望強(qiáng)度在標(biāo)尺上的某個(gè)點(diǎn)上做標(biāo)記。從起點(diǎn)至標(biāo)記的距離的長度即是心理渴求的量，以表示受試者的渴求強(qiáng)度。

1.7.3 血清DA水平 福建省福州司法強(qiáng)制隔離戒毒所衛(wèi)生所工作人員于治療前一天和治療后次日清晨8:00～9:00抽取受試者空腹靜脈血2 mL/人，于抗凝管內(nèi)靜置20 min后，用KDC-1044低速離心機(jī)(安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司)以3000轉(zhuǎn)/分鐘離心10 min。取上清液400 μL并儲(chǔ)存在-80℃超低溫冰箱中。使用DENLEY DRAGON Wellscan MK 3酶標(biāo)儀(Thermo,Finland)進(jìn)行ELISA檢測，人血清DA試劑盒上海西唐生物科技有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后戒斷癥狀評分比較 治療后，兩組的戒斷癥狀評分均較治療前降低(P<0.05)；且治療組降低優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后戒斷癥狀評分比較(分，

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后VAS評分比較 治療后，兩組的VAS評分均較治療前降低(P<0.05)；且治療組降低優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較(分，

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后血清DA水平比較 治療后，兩組的VAS評分均較治療前升高(P<0.05)；且治療組升高優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后DA水平比較

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

3 討論

毒品濫用，尤其是吸食苯丙胺類毒品易使人體精神處于極度亢奮的狀態(tài)，長期過度亢奮，易耗傷氣血，擾亂人體正常的氣機(jī)，影響臟腑機(jī)能。長期吸食毒品也會(huì)使體質(zhì)在一定程度上出現(xiàn)偏頗，其中以氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)為多見[9]，病性則以熱、氣虛為主[10]。MA對機(jī)體的作用是多方面的，苯丙胺類物質(zhì)急性中毒時(shí)可見意識障礙、譫妄、血壓升高、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的癥狀，如脈搏加快或減慢、頭痛、嘔吐、出汗、瞳孔擴(kuò)大。嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常、循環(huán)衰竭、出血或凝血功能障礙、昏迷甚至死亡[11]。由于MA是脂溶性的，它可以通過血腦屏障后可滲入滲透到神經(jīng)組織和腦脊液中。如若長時(shí)間濫用可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死或變性，從而出現(xiàn)精神障礙，如幻覺、妄想[12]。同時(shí)，也會(huì)發(fā)生其他濫用感染合并癥，包括肝炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥和性病、艾滋病等[13]。此外，MA濫用者往往精神過度活躍，伴隨性欲亢進(jìn)，食欲不振、睡眠不足等，常導(dǎo)致焦慮甚至是暴力?？梢姡瑸E用MA不僅危害個(gè)人的身心健康，而且對社會(huì)的和諧與穩(wěn)定也造成一定的危害。

本研究在選穴上以清熱益氣、寧心安神為治則，選心經(jīng)之原穴神門以寧心安神；內(nèi)關(guān)穴，歸手厥陰心包經(jīng)，為心包的經(jīng)絡(luò)穴，又通于任脈，會(huì)于陰維，治之可補(bǔ)益氣血、佐以寧心安神。足三里是多氣多血之陽明胃經(jīng)合穴，又為強(qiáng)壯補(bǔ)虛要穴，可起益氣健脾、扶正固本之效。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激足三里和合谷穴可以抑制IL-1β、IL-8和白細(xì)胞及粒細(xì)胞的反應(yīng)[14]。三陰交是足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，刺激此穴可調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三經(jīng)的氣血。多穴聯(lián)合刺激，可起到益氣安神、調(diào)和陰陽的功效。TEAS是基于傳統(tǒng)針灸理論及其作用機(jī)制，通過皮膚以特定的微量電流刺激相應(yīng)的腧穴以防治疾病的一種療法，主要通過作用于感覺纖維達(dá)到類似的鎮(zhèn)靜止痛等效果[5]。其作用機(jī)理認(rèn)為是腦內(nèi)的內(nèi)源性嗎啡多肽能神經(jīng)在受到一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流刺激后可被迅速激活，進(jìn)而引起內(nèi)源性嗎啡樣多肽釋放，最后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)合已有研究選擇疏密波予干預(yù)治療，電流強(qiáng)度則選擇受試者所能耐受的適宜強(qiáng)度。

苯丙胺類與阿片類依賴者稽延性癥狀有較大不同，如起雞皮疙瘩、冷熱交替出現(xiàn)、畏光等癥狀在MA依賴者中鮮有出現(xiàn)，而國內(nèi)目前尚無較統(tǒng)一的MA戒斷癥狀評估量表。Todd[7]等在AWQ基礎(chǔ)上編制了甲基苯丙胺戒斷癥狀調(diào)查表(Methamphetaminewithdrawal Questionnaire，MAWQ)，量表主要分為生理癥狀、情緒癥狀、功能性癥狀及其他癥狀四個(gè)部分，共30條選項(xiàng)。課題組在MAWQ基礎(chǔ)上結(jié)合福建省福州司法強(qiáng)制隔離戒毒所衛(wèi)生人員的工作經(jīng)驗(yàn)及預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，編制了MA依賴者稽延性戒斷癥狀評分量表，該量表共有23個(gè)條目：①感到心慌；②感到全身有說不出的難受；③感到手和腳怎么都不舒服；④肌肉和關(guān)節(jié)疼痛；⑤煩躁不安；⑥早上醒得很早；⑦晚上入睡困難；⑧晚上睡覺容易醒；⑨食欲差；⑩全身軟弱無力；易沖動(dòng)激惹；欣快、興奮；焦慮不安；興趣減少；注意力減退或渙散；情感平淡；思維中斷、散漫；控制不住的攻擊他人行為；過度活動(dòng)；刻板(強(qiáng)迫性、機(jī)械性活動(dòng))；妄想；幻覺；自殺或殺人念頭。

苯丙胺類藥物可作用于多種單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，如5-HT和多巴胺等[15]。其與神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的單胺類轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)合后，通過促進(jìn)單胺從囊泡向胞漿運(yùn)動(dòng)而與神經(jīng)細(xì)胞中的單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合在胞質(zhì)中。它與5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體和去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體產(chǎn)生作用。單胺遞質(zhì)從細(xì)胞質(zhì)中進(jìn)一步釋放到突觸間隙，從而間接地激發(fā)相應(yīng)的受體[16]。研究證實(shí)[17]長期濫用MA易通過神經(jīng)毒性及細(xì)胞凋亡作用機(jī)制產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用且伴隨多巴胺水平和多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的降低。梁若冰等[18]研究了甲基苯丙胺依賴患者外周血中血清 DA水平， MA依賴者的外周血清 DA低于正常人，這進(jìn)一步證實(shí) MA與 DA之間的密切關(guān)系。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)皮穴位電刺激療法對合成毒品依賴者的稽延性戒斷綜合征有改善作用，且能提高血清DA水平。由于本次實(shí)驗(yàn)開展時(shí)間較短且參與人員較少，可收集的病例數(shù)欠豐富，而未進(jìn)行中醫(yī)辨證分組。課題組后續(xù)的研究可根據(jù)中醫(yī)辨證，根據(jù)不同的證型或體質(zhì)類型、腧穴選擇處方、電針儀刺激波型等方面開展深入研究。與傳統(tǒng)針灸比較，經(jīng)皮穴位電刺激療法對合成毒品依賴者的戒斷癥狀治療的效果是否相當(dāng)，戒斷癥狀輕重程度與血清 DA水平的相關(guān)性及其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步開展相關(guān)研究探討。