李江圳 蔡甜甜 鄧波 張美芬

中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510080

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（The joint replacement）是指采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根據(jù)人體關(guān)節(jié)的形態(tài)、構(gòu)造及功能制成人工關(guān)節(jié)假體，通過(guò)外科技術(shù)植入人體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)[1]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是人體矯形術(shù)中較大的重建術(shù)，其目的是解除患者疼痛和畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者的生存質(zhì)量，是關(guān)節(jié)疾病晚期最重要的治療方式，目前發(fā)展最快、開(kāi)展最廣的兩種手術(shù)方式是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[2-3]。研究表明，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需要至少3～6個(gè)月康復(fù)時(shí)間，術(shù)后短期內(nèi)患者關(guān)節(jié)功能存在不同程度受限，給患者造成疼痛、行走不便等困擾[4]。為此本研究擬調(diào)查術(shù)后2年內(nèi)髖/膝置換術(shù)后出院后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并探討影響患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素，以期為該類(lèi)患者的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理措施等的提出與改進(jìn)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣方法，選取2016年6月至2018年3月在廣東省2家三甲醫(yī)院隨訪(fǎng)的髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）初次行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且術(shù)后1個(gè)月至2年內(nèi)的患者；2）患者能理解問(wèn)卷內(nèi)容；3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有精神病史者；2）伴有嚴(yán)重心、肺、腎等重大疾病而影響其身體功能者；3）因其他疾病影響不能下床活動(dòng)者；4）髖膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后的患者。

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷236份，回收230份，回收率98.2%，有效問(wèn)卷224份，有效率94.9%?；颊吣挲g平均63±13.10歲，其中，男性76例，女性148例，男女比例約為1：2；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者164例（73.2%），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者60例（26.8%）。

1.2 研究方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法，使用關(guān)節(jié)功能評(píng)分問(wèn)卷。

一般資料：主要包括社會(huì)人口學(xué)資料、疾病基本狀況與康復(fù)情況，主要包括性別、年齡、文化程度、術(shù)后離床時(shí)間、院外有無(wú)肌力訓(xùn)練等。

髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分是由美國(guó)Harris醫(yī)生在1969年提出，是國(guó)內(nèi)外最為常用的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]。內(nèi)容涉及疼痛程度、日?；顒?dòng)功能、步態(tài)、行走輔助器、行走距離、畸形、活動(dòng)范圍 7個(gè)方面?？偡?100 分，其中90-100 分為優(yōu)，80-89 分為良，70-79 分為中，＜70分為差。各部分內(nèi)容及其分值為疼痛44 分、行走能力33 分、生活能力14 分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和畸形9 分。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)髖的功能進(jìn)行了較詳盡的分析，能體現(xiàn)疼痛的緩解與髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)系，適用各種髖關(guān)節(jié)疾病的評(píng)價(jià)。

膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)是1976年美國(guó)特種外科醫(yī)院提出的臨床評(píng)分工具[6]。評(píng)價(jià)內(nèi)容共7 項(xiàng)，其中6項(xiàng)為得分項(xiàng)目，包括疼痛30分、功能22分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度18分、肌力10分、屈膝畸形和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分；另有一項(xiàng)為扣分項(xiàng)目，內(nèi)容涉及是否需要支具、內(nèi)外翻畸型和伸直滯缺程度。總分100分，得分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。這一評(píng)分體系將臨床療效分為四級(jí)，≥85分膝關(guān)節(jié)功能是優(yōu)，70～84分是良，60～69分是中，＜60分為差。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)測(cè)指標(biāo)包括了膝關(guān)節(jié)局部功能和機(jī)體的整體功能，全面反映了患者的功能，對(duì)評(píng)價(jià)手術(shù)前后的關(guān)節(jié)功能具有良好的信度、效度和靈敏度，己經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。

1.3 資料收集方法

采用方便抽樣，對(duì)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。所有問(wèn)卷均由研究者統(tǒng)一發(fā)放和收回。首先向患者解釋本研究的目的、意義與參與的自愿性，并說(shuō)明結(jié)果的無(wú)害性和保密性，取得患者的同意后后發(fā)放問(wèn)卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋問(wèn)卷填寫(xiě)要求，患者充分理解后填寫(xiě)?？陀^測(cè)量指標(biāo)（即關(guān)節(jié)活動(dòng)度）由調(diào)查者測(cè)量并如實(shí)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、t檢驗(yàn)、方差分析、多重線(xiàn)性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的社會(huì)人口學(xué)資料

本組研究對(duì)象年齡最小17歲，最大89歲，平均63±13.10歲。男性患者76例，男女比例約為1:2。198例（83.9%）已婚，32例（14.3%）喪偶。文化程度主要是初中及以下。具體資料見(jiàn)表1。

表1 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的一般資料（n=224）

2.2 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疾病與康復(fù)情況

本組患者術(shù)前診斷疾病多為骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、類(lèi)風(fēng)濕、股骨頭壞死；多數(shù)為單側(cè)患病。術(shù)前疼痛評(píng)分為5.37±1.05，多數(shù)伴有其他合并癥（154例，68.8%）。術(shù)后離床時(shí)間2～8天，平均3.29±0.82天?？祻?fù)期間進(jìn)行持續(xù)進(jìn)行肌力訓(xùn)練患者為76例（33.9%）。具體資料見(jiàn)表2。

表2 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疾病與術(shù)后康復(fù)資料（n=224）

2.3 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能平均得分為77.00±11.51，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的平均得分為63.58±14.17，均屬于中等功能水平；其優(yōu)良率分別為41.5%與40%（表3）。

分別使用Harris髖關(guān)節(jié)量表與HSS膝關(guān)節(jié)量表對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示，術(shù)后短期內(nèi)患者關(guān)節(jié)功能均存在不同程度受限，近2/3患者術(shù)后存在疼痛，并存在日常活動(dòng)功能障礙（上下樓梯、行走、穿鞋襪等）、行走能力下降（包括行走距離較短、需借助輔助工具、跛行狀態(tài)等）。（表4、表5）。

2.4 關(guān)節(jié)功能的影響因素

采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析，以患者疾病基本情況與康復(fù)情況自變量，以Harris和HSS得分為因變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果見(jiàn)表6。將單因素方差分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量引入以Harris和HSS得分為因變量的多重線(xiàn)性回歸方程，總的相關(guān)系數(shù)分別為0.59和0.87，決定系數(shù)分別為0.35和0.76，P＜0.01。術(shù)后時(shí)長(zhǎng)、是否進(jìn)行肌力訓(xùn)練進(jìn)入患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的多重線(xiàn)性回歸方程，能解釋髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能變異的33%；術(shù)前疼痛程度、術(shù)后離床時(shí)間、術(shù)后時(shí)長(zhǎng)、是否肌力訓(xùn)練等因素進(jìn)入患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的多重線(xiàn)性回歸方程，能解釋膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能變異的71%（表7-8）。

3 討論

3.1 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)現(xiàn)狀

髖關(guān)節(jié)是人體最大、最穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一，屬于典型的球臼關(guān)節(jié)，其主要功能是負(fù)重及維持相當(dāng)大的活動(dòng)度，并具有吸收震蕩的能力，是人體重量傳達(dá)至下肢的樞紐[9]。膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中功能和結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，屬于不嚴(yán)格類(lèi)型的鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)，主要活動(dòng)為屈伸，也可進(jìn)行一定旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，主要功能是負(fù)重[10]。關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者的關(guān)節(jié)功能需逐漸恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者總體關(guān)節(jié)功能均屬于中等，優(yōu)良率分別為41.5%和40%，提示髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況有一定改善，但整體水平均為中等，部分患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況并不理想。同時(shí)，患者功能和疼痛狀況在術(shù)后三個(gè)月內(nèi)改善最為明顯；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，但仍未達(dá)到康復(fù)要求，患者多數(shù)能夠完成上樓梯、進(jìn)入交通工具、坐、穿鞋襪、行走等活動(dòng)，但存在不同程度的障礙。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛程度較重，僅30%的患者行走、休息時(shí)均無(wú)痛。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者都能完成行走、上樓梯活動(dòng)，但行走距離受限，且43.3%患者仍需要支具。既往研究指出，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。研究表明需要5～10年時(shí)間才能達(dá)到最終理想狀態(tài)，術(shù)后5年約90%的患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好或極好，關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前緩解95%，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加90%[11-12]。這提示臨床工作中不僅注重院內(nèi)護(hù)理與宣教，院外延續(xù)追蹤對(duì)病人的康復(fù)亦至關(guān)重要，同時(shí)關(guān)注患者的心理精神狀況，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。

表3 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能水平及分級(jí)（n=224）

表4 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分各維度得分情況（n=164，±s）

表4 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分各維度得分情況（n=164，±s）

表5 HHS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分各維度得分情況（n=60，±s）

表5 HHS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分各維度得分情況（n=60，±s）

表6 疾病與康復(fù)狀況對(duì)髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響

表7 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的多重線(xiàn)性回歸分析（n=164）

表8 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的多重線(xiàn)性回歸分析（n=60）

3.2 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能的影響因素

3.2.1 術(shù)前疼痛程度 研究顯示，所有患者術(shù)前均有不同程度的疼痛狀況，多數(shù)處于中度疼痛水平。通過(guò)單因素分析顯示對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換人群，術(shù)前疼痛程度是患者術(shù)后身體功能的重要影響因素，患者疼痛程度越重，術(shù)后身體功能越差。Nilsdotter等[13]的研究也顯示，患者術(shù)前疼痛程度、術(shù)前功能狀況對(duì)術(shù)后2～3年內(nèi)患者的功能恢復(fù)有一定預(yù)測(cè)性，即術(shù)前患側(cè)關(guān)節(jié)疼痛劇烈和功能狀況差的患者，術(shù)后患側(cè)關(guān)節(jié)的疼痛程度嚴(yán)重、功能較差。術(shù)前患者長(zhǎng)期受關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛的折磨，術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度和活動(dòng)自主性降低，易致患者關(guān)節(jié)肌肉僵硬，影響術(shù)后康復(fù)[14]；另外，患者的疼痛感受讓患者產(chǎn)生恐懼心理，更加擔(dān)心手術(shù)對(duì)疼痛緩解的功效，擔(dān)心功能鍛煉時(shí)疼痛與引起不良后果，不敢進(jìn)行功能鍛煉，影響術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)。

3.2.2 術(shù)后早期離床 本組研究結(jié)果顯示，術(shù)后離床時(shí)間是關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能恢復(fù)的重要影響因素，即早期（術(shù)后2～3天）離床活動(dòng)的患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較離床時(shí)間晚（術(shù)后4～8天）的好。術(shù)后早期下床的目的是增加肌肉力量，恢復(fù)下肢力量，提高日常生活質(zhì)量[15]。多位研究學(xué)者表示，術(shù)后盡早離床尤為重要，術(shù)后1～2天便應(yīng)進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮、臨近關(guān)節(jié)抗阻運(yùn)動(dòng)[15]。亦有研究者指出，早期離床可在麻醉清醒后24h內(nèi)進(jìn)行，且其術(shù)后康復(fù)狀況優(yōu)于術(shù)后48～72h離床運(yùn)動(dòng)的患者[18]。一方面，術(shù)后盡早離床可促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與肌肉力量。另一方面，術(shù)后早期離床能夠增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，進(jìn)而影響患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性，促進(jìn)功能恢復(fù)。

3.2.3 術(shù)后時(shí)長(zhǎng) 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的功能狀況不斷提高，在術(shù)后3～6個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰，與既往研究相似[19]。提示術(shù)后時(shí)長(zhǎng)與術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有一定的相關(guān)性。根據(jù)損傷愈合周期，術(shù)后9～12周及以后為康復(fù)中晚期。術(shù)后早期，由于術(shù)前疾病和手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者整體較為虛弱，疼痛程度重，肌肉力量較弱，康復(fù)效果不理想，關(guān)節(jié)功能較差。術(shù)后中晚期，手術(shù)傷口基本愈合，炎性反應(yīng)消失，疼痛與腫脹情況較前改善，鍛煉較前頻繁，關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)[20]。這啟示醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)術(shù)后時(shí)長(zhǎng)給予患者針對(duì)性的健康指導(dǎo)，在康復(fù)早期尤其注重患者關(guān)節(jié)功能的提高，同時(shí)鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。

3.2.4 肌力訓(xùn)練 本研究顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)過(guò)程中進(jìn)行肌力訓(xùn)練的比例分別為34.1%（髖）與33.1%（膝），均不足50%，比例偏低。而由于原發(fā)疾病以及手術(shù)創(chuàng)傷的影響,關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的肌力顯著降低。肌力降低導(dǎo)致患側(cè)關(guān)節(jié)屈曲度喪失,摔倒的危險(xiǎn)性增加,嚴(yán)重者甚至不能正常行走[21]。有研究證明，肌力是關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的保障，是關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)的前提，關(guān)節(jié)周?chē)×謴?fù)越快，其關(guān)節(jié)功能越好[22]。因此，肌力訓(xùn)練是影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素之一，增強(qiáng)肌力，促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，是術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)的重要內(nèi)容。

4 結(jié)論

人工髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的術(shù)后關(guān)節(jié)功能為中等水平，其疼痛程度、日?；顒?dòng)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力狀況有待改善。影響患者關(guān)節(jié)功能的主要因素有術(shù)前疼痛程度、術(shù)后離床時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)后時(shí)間以及有無(wú)進(jìn)行肌力訓(xùn)練。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者早期離床，堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肌力恢復(fù)，對(duì)于改善患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能十分重要。