羅學(xué)輝, 杜紹龍

佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院骨三科(廣東佛山 528000)

前交叉韌帶斷裂是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷中最常見的損傷，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而進(jìn)一步產(chǎn)生關(guān)節(jié)軟骨及半月板等損傷。近年來相關(guān)研究表明，前交叉韌帶不但在力學(xué)上起到穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的功能，其還可以通過本體感受器向大腦傳遞位置、角度以及張力等信息，進(jìn)一步維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[1-2]。目前膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的主流治療手段是關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建。傳統(tǒng)的重建建議完全清理韌帶殘端組織，可以獲得準(zhǔn)確的隧道定位，減少髁間窩組織過多而產(chǎn)生撞擊的可能[3-5]。有些研究者認(rèn)為，非保殘重建時(shí)均清理前交叉韌帶附件滑膜絮狀物及韌帶殘端，可以充分暴露手術(shù)視野，有利于術(shù)者進(jìn)行定位，但是保留殘端后，手術(shù)空間相對變小，容易遮擋手 術(shù)的視野，有引起骨隧道定位偏差的可能，從而影響手術(shù)效果[6]。但目前相關(guān)研究表明，前交叉韌帶的殘端含有大量的膝關(guān)節(jié)本體感覺感受器，保留殘端重建能增加移植物周圍再生機(jī)械感受器的本體感覺功能，可刺激移植物愈合過程，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)功能[7-9]。術(shù)中保留前交叉韌帶仍然存在爭議。因此，筆者回顧性分析183例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建的患者，比較保留殘端與非保留殘端手術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能及本體感覺恢復(fù)的情況，以為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2018年3月183例單側(cè)前交叉韌帶斷裂并在關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在關(guān)節(jié)鏡下明確單側(cè)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者；(2)年齡18～50歲，2周以內(nèi)新鮮損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他韌帶或者髕骨損傷或其他影響膝關(guān)節(jié)功能疾病的患者；(2)資料不完整或者隨訪時(shí)間<12個(gè)月，未能完成隨訪的患者。

最后共有183例患者入選，均在關(guān)節(jié)鏡下以自體腘繩肌腱為移植物進(jìn)行前交叉韌帶重建。其中，保留殘端組93例，男60例，女33例；年齡20～47歲，平均(32±6.2)歲；左膝44例，右膝49例；損傷至手術(shù)時(shí)間平均(3.2±6.3)d，術(shù)前Lysholm評分(49.52±5.88)分。非保留殘端組90例，男56例，女34例；年齡19～45歲，平均(30±5.7)歲；左膝35例，右膝55例；損傷至手術(shù)平均時(shí)間(3.3±6.5)d，術(shù)前Lysholm評分(49.26±5.19)分。所有患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月以上。兩組患者在年齡、性別、患膝、手術(shù)時(shí)機(jī)以及術(shù)前Lysholm評分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩者基線一致。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作 所有患者采用單側(cè)硬膜外麻醉,取平臥位，常規(guī)髕旁關(guān)節(jié)鏡取患側(cè)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路行關(guān)節(jié)鏡檢查，全面探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu),仔細(xì)檢查CL損傷情況，見圖1：可見膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂，殘端充血水腫。常規(guī)處理關(guān)節(jié)軟骨,若伴半月板損傷則行半月板成形術(shù)或縫合術(shù)。探查評估后，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做出約3 cm的斜向皮膚切口，取腱器取股薄肌與半腱肌肌腱，根據(jù)重建的需要編織、修整腘繩肌腱。

保留殘端組患者保留脛骨端前交叉韌帶殘端，部分剔除股骨端的殘端韌帶，顯露前交叉韌帶股骨足印區(qū)、嵴和軟骨的后緣外側(cè)股骨髁以準(zhǔn)確定位。脛骨導(dǎo)架，沿定位針建立脛骨隧道，導(dǎo)架定位于脛骨止點(diǎn)足印區(qū)的中心，順著韌帶殘端纖維，鉆取脛骨隧道，注意保留殘端滑膜的完整。非保留殘端組徹底刨去脛骨及股骨端的韌帶殘留組織。在屈膝100°位置，右膝沿10點(diǎn)、左膝2點(diǎn)半方向定位針制備相應(yīng)的股骨隧道。兩組手術(shù)均根據(jù)編織韌帶的直徑選擇合適的鉆頭建立骨隧道。

應(yīng)用2.0跟腱線作為引線安置自體腘繩肌腱，保留殘端組安置過程中注意保護(hù)殘端，使殘端纖維及滑膜充分包裹移植物(如圖2所示，保留殘端重建前交叉韌帶，可見殘端保留完整，韌帶軌跡及張力狀態(tài)良好)。非保留殘端組傳統(tǒng)移植韌帶。于伸膝20°位置，應(yīng)用擠壓螺釘固定韌帶的脛骨隧道外口端，股骨隧道使用RigidFix橫穿釘系統(tǒng)。測試自體腘繩肌腱安置后膝關(guān)節(jié)的屈伸活動及穩(wěn)定性良好。非保留殘端組除了將脛骨止點(diǎn)處殘余的前交叉韌帶組織以離子刀徹底清除外，其余手術(shù)操作過程均與保留殘端組一致。

圖1 術(shù)中探查前交叉韌帶

圖2 保留殘端重建后的前交叉韌帶

1.2.2 術(shù)后處理 所有患者均有同一個(gè)康復(fù)醫(yī)生制定相同的康復(fù)計(jì)劃。修復(fù)后佩戴鉸鏈支具。術(shù)后第1天早期行股四頭肌肌力訓(xùn)練。第2天佩戴支具修復(fù)后固定于0°下部分負(fù)重活動，每周增加15°，修復(fù)后1個(gè)月帶支具在0～90°范圍內(nèi)被動屈伸活動，修復(fù)后3個(gè)月基本達(dá)到完全負(fù)重，活動度達(dá)到正常。修復(fù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常的體育活動。

1.3 主要觀察指標(biāo) 3、6、9、12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評分[10](Lysholm評分)以及本體感覺評價(jià)[11](被動活動察覺閥值、被動角度再生試驗(yàn))。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究中183例患者，隨訪時(shí)間均不少于12個(gè)月，其中有3例訴術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)取肌腱部位感覺麻木或者異樣；1例是保留殘端組，訴行走有異樣感；2例發(fā)生在非保留殘端組，以取件部位麻木感為主所有患者在1年隨訪后，上述癥狀均消失。所有患者術(shù)后均一期愈合，無重建后的交叉韌帶松動或者斷裂等。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者術(shù)前的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著手術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長，兩組患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分均逐步升高，膝關(guān)節(jié)功能在12個(gè)月后得到良好的恢復(fù)。在3～6個(gè)月內(nèi)保留殘端組的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于非保留殘端組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組被動活動察覺閥值及膝關(guān)節(jié)被動角度再生試驗(yàn)測試結(jié)果 兩組患者術(shù)前的本體感覺差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，保留殘端組在被動活動察覺閥值上優(yōu)于非保留殘端組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，保留殘端組在膝關(guān)節(jié)被動角度再生試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)于非保留殘端組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同樣在經(jīng)過1年的康復(fù)過程后，兩者本體感覺的比較與膝關(guān)節(jié)功能的比較結(jié)果是一致的，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、3。

3 討論

膝關(guān)節(jié)的本體感覺主要由運(yùn)動覺及位置覺組成，現(xiàn)階段的研究表明人體的前交叉韌帶附著有相關(guān)復(fù)雜而精密的神經(jīng)元系統(tǒng)，手術(shù)中通過保留殘端是否可以加快前交叉韌帶重建術(shù)后的本體感覺恢復(fù)及術(shù)后功能的改善仍存在爭議[4,12-14]。在本研究中，總共納入了183例患者，其中93例患者保留了前交叉韌帶的殘端；90例患者完全清理殘端，兩組患者術(shù)前在膝關(guān)節(jié)功能、被動角度及運(yùn)動感覺比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者的基線一致。在1年的隨訪中，兩組患者均無發(fā)生韌帶再發(fā)斷裂、松弛等并發(fā)癥，表明在熟悉及嚴(yán)格的操作下，無論保留殘端與否，兩種手術(shù)方法，均有較高的安全性。隨訪過程發(fā)現(xiàn)其中3例在取肌腱部位有異樣感或者麻木，考慮損傷取件區(qū)域的腓腸神經(jīng)髕下支。因此，術(shù)者在取件操作時(shí)，應(yīng)注意盡量避免該處神經(jīng)的損傷。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較 分

項(xiàng)目例數(shù)術(shù)前3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月12個(gè)月保留殘端組936.53±1.585.32±0.903.95±0.622.92±0.522.98±0.50非保留殘端組906.89±2.016.22±0.914.07±0.653.15±0.483.01±0.60t值1.3496.731.2783.1060.368P值0.1790.0000.2030.0020.713

項(xiàng)目例數(shù)術(shù)前3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月12個(gè)月保留殘端組933.48±0.432.48±0.492.33±0.281.20±0.211.10±0.18非保留殘端組903.46±0.522.92±0.442.12±0.351.17±0.201.12±0.19t值0.2846.3844.4890.9890.731P值0.7770.0000.0000.3240.466

保留殘端重建及非保留殘端重建的膝關(guān)節(jié)功能比較方面結(jié)果見表1。在前6個(gè)月的隨訪中，保留殘端組的膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于非保留殘端組，但在9月后兩組基本的關(guān)節(jié)功能一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與相關(guān)研究結(jié)果是類似的，膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)與重建的韌帶的穩(wěn)定性及本體感覺的恢復(fù)程度相關(guān)，重建早期前交叉韌帶殘端的保留不但在韌帶重建初期對骨隧道的韌帶附著點(diǎn)起到穩(wěn)定作用，而且韌帶本身的神經(jīng)元感受器的保留可以增強(qiáng)患者的本地感覺，從而協(xié)同起到穩(wěn)定作用[7,15-16]。而后期隨著患者運(yùn)動功能的不斷增強(qiáng)，運(yùn)動量增加，韌帶的進(jìn)一步生長及穩(wěn)定，本體感覺可以得到一定程度的提高[17]。相關(guān)研究[18]通過紅外動作捕捉系統(tǒng)、三維測力臺和無線表面肌電系統(tǒng)采集對59名健康受試者進(jìn)行了等速肌力、本體感覺、Y平衡和核心區(qū)穩(wěn)定性測試,分析其落地動作中運(yùn)動學(xué)、動力學(xué)和肌電數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉功能身體其他的神經(jīng)肌肉功能的協(xié)同作用，可以有效的降低前交叉韌帶的損傷風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)動的穩(wěn)定性。因此，在本研究中膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建手術(shù)9個(gè)月后，隨著韌帶的生長及運(yùn)動功能的恢復(fù)，兩組結(jié)果無差異性，在9個(gè)月后兩組患者臨床療效一致。可能是由于隨著康復(fù)鍛煉的時(shí)間延長，患者膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)肌肉的再協(xié)調(diào)作用下，兩組整體協(xié)調(diào)的本體感覺的恢復(fù)逐漸趨于一致，因此在9個(gè)月后的兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能及位置覺無差異性，而在術(shù)后的9個(gè)月前，機(jī)體尚未協(xié)調(diào)，因此時(shí)段內(nèi)兩組患者的運(yùn)動覺差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，在9個(gè)月的時(shí)間點(diǎn)，兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但角度的再生結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從這截然不同的結(jié)果，可以猜想這可能是臨床上隨著時(shí)間的增長患者的功能恢復(fù)逐漸趨于一致，即使運(yùn)動覺具有一定的差異，但并不影響膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)運(yùn)動覺的改變可能只有具有一定閾值的改變或者協(xié)同位置覺的改變才能引起膝關(guān)節(jié)整體功能的變化。

總的來說，研究表明了關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶重建，保留殘端在9個(gè)月前的可以實(shí)現(xiàn)更好的本體感覺的恢復(fù)，獲得更好的膝關(guān)節(jié)的功能。但在9個(gè)月后，兩組患者的功能及本體感覺基本趨于一致。但是本研究仍然具有一定的局限。首先，本研究為回顧性的實(shí)驗(yàn)，證據(jù)力度相對不足；另一方面，在患者的隨訪及評分中，1年的隨訪周期相對較短，在患者出院后由于個(gè)體化差異以及實(shí)際操作難度，難以評估患者3個(gè)月后的實(shí)際功能鍛煉以外的行走及其他的活動。膝關(guān)節(jié)的功能及本體感覺的恢復(fù)與鄰近甚至整體的肌肉協(xié)調(diào)有密切的關(guān)系，如何進(jìn)一步區(qū)分并闡明肌肉再協(xié)調(diào)或者機(jī)體其他因素與前交叉韌帶的本體感覺神經(jīng)元的功能作用，將是相關(guān)研究的難點(diǎn)及要點(diǎn)。本研究作為臨床回顧性研究表明，膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)可以通過一定程度的鍛煉進(jìn)行恢復(fù)，因此對于3個(gè)月后患者的實(shí)際的本體感覺評估及膝關(guān)節(jié)功能評估有一定的影響。