楊艷，王瓊

近年來(lái)，隨著小兒廣域眼底成像系統(tǒng)在早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查的應(yīng)用逐漸發(fā)展至所有新生兒眼底疾病的的普篩，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜出血在新生兒中患病率達(dá)到2.6%～50.0%［1］。為了了解視網(wǎng)膜出血情況及其危險(xiǎn)因素，筆者應(yīng)用數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)檢查足月新生兒眼睛，進(jìn)行視網(wǎng)膜出血的相關(guān)因素分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1—10月安徽省婦幼保健院足月母嬰同室的新生兒，除外嚴(yán)重先天性心臟病或嚴(yán)重感染等生命體征不穩(wěn)定的足月兒以及胎齡＜37周的早產(chǎn)兒，共10 215例新生兒納入統(tǒng)計(jì)中，均在出生后7 d內(nèi)進(jìn)行眼底疾病篩查，按照檢查結(jié)果分為視網(wǎng)膜出血組與無(wú)視網(wǎng)膜出血組。詳細(xì)記錄受檢新生兒及母親相關(guān)情況，包括新生兒出生體質(zhì)量、性別、分娩方式、是否多胎，母親妊娠時(shí)是否有乙型肝炎、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、血小板減少、甲狀腺功能異常、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、貧血、人工受孕、分娩時(shí)產(chǎn)次以及經(jīng)陰道分娩時(shí)產(chǎn)程時(shí)間。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 異常產(chǎn)程的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照受檢者母親分娩記錄及產(chǎn)程時(shí)間，統(tǒng)計(jì)急產(chǎn)、滯產(chǎn)以及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)三種異常產(chǎn)程。急產(chǎn)分娩是指在產(chǎn)道無(wú)阻力情況下，宮口迅速開全，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束，總產(chǎn)程小于3 h。滯產(chǎn)是指總產(chǎn)程超過24 h。第二產(chǎn)程時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：采用分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，初產(chǎn)婦4 h，經(jīng)產(chǎn)婦3 h；未行鎮(zhèn)痛分娩時(shí)，初產(chǎn)婦 3 h，經(jīng)產(chǎn)婦2 h［2］，超過上述時(shí)間即為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。

1.3 檢查方法及流程所有納入統(tǒng)計(jì)的受檢新生兒，均在檢查前告知監(jiān)護(hù)人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，取得同意并簽署知情同意書。檢查前1 h禁止喂食奶水，以復(fù)方托吡卡胺滴眼液（美多麗）點(diǎn)滴雙眼，每10 min一次，共點(diǎn)眼4次，待瞳孔充分散大進(jìn)行檢查。檢查時(shí)以鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)滴眼睛，角膜表面涂抹適量的氧氟沙星眼膏，應(yīng)用兒童數(shù)字化廣域成像系統(tǒng)檢查，記錄受檢者是否存在視網(wǎng)膜出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。出生體質(zhì)量納入計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。其他相關(guān)因素納入計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。隨后將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（P＜0.05）行l(wèi)ogistic回歸分析，計(jì)算比值比（OR）及95%置信區(qū)間（CI），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果本研究中，共10 215例新生兒納入統(tǒng)計(jì)，女嬰4 883例，男嬰5 332例。檢出視網(wǎng)膜出血2 213例，新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生率為21.66%。無(wú)視網(wǎng)膜出血組8 002例。

2.2 視網(wǎng)膜出血的單因素分析母親妊娠時(shí)合并血小板減少、甲狀腺功能異常、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、貧血、乙型肝炎及新生兒性別兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。母親存在妊娠高血壓、妊娠糖尿病、產(chǎn)次（2胎及以上）、人工受孕、多胎以及新生兒出生體質(zhì)量、分娩方式兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 新生兒10 215例中視網(wǎng)膜出血組與無(wú)視網(wǎng)膜出血組視網(wǎng)膜出血的單因素分析

2.3 視網(wǎng)膜出血的logistic回歸分析將視網(wǎng)膜出血設(shè)為因變量，兩組有差異學(xué)統(tǒng)計(jì)的因素：出生體質(zhì)量、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、產(chǎn)次（2胎及以上）、人工受孕、分娩方式、多胎設(shè)為自變量逐步代入，行l(wèi)ogistic回歸分析。自變量賦值見表2。

表2 視網(wǎng)膜出血的logistic回歸分析變量賦值

回歸分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩（OR＝16.149，P＜0.001）與產(chǎn)次（2胎及以上）（OR＝1.533，P＜0.001）是視網(wǎng)膜出血的危險(xiǎn)因素，出生體質(zhì)量≥4 000 g（OR＝0.757，P＜0.01）對(duì)發(fā)生視網(wǎng)膜出血有一定的保護(hù)作用，見表3。

表3 視網(wǎng)膜出血logistic回歸分析

2.4 經(jīng)陰道分娩的新生兒視網(wǎng)膜出血與產(chǎn)程的單因素分析由前述logistic回歸分析知：經(jīng)陰道分娩是視網(wǎng)膜出血的主要危險(xiǎn)因素。本研究中，共有5 467例新生兒經(jīng)陰道分娩，發(fā)生視網(wǎng)膜出血共2 027例，視網(wǎng)膜出血組平均產(chǎn)程時(shí)間（7.17±4.85）h，無(wú)視網(wǎng)膜出血組平均產(chǎn)程時(shí)間（8.34±5.29）h，兩組產(chǎn)程時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8.371，P＜0.001）。

進(jìn)一步研究經(jīng)陰道分娩的新生兒視網(wǎng)膜出血與三種異常產(chǎn)程的單因素分析顯示：急產(chǎn)（χ2＝28.093，P＜0.001）和滯產(chǎn)（χ2＝5.037，P＜0.05）在兩組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 經(jīng)陰道分娩的新生兒視網(wǎng)膜出血與異常產(chǎn)程的單因素分析

3 討論

隨著我國(guó)開展新生兒眼底疾病普篩的醫(yī)院不斷增加，視網(wǎng)膜出血在足月新生兒中的研究倍受關(guān)注。新生兒出生1周內(nèi)，凝血功能尚未健全，血漿中的凝血酶原以及凝血因子功能較低，并有生理性的凝血因子下降，而且血管壁彈性纖維發(fā)育不全，血管壁脆弱，管徑粗細(xì)不均，視盤旁毛細(xì)血管網(wǎng)聚集，各種視網(wǎng)膜出血常見。

我院自2016年開展普篩，本研究對(duì)2017年1—10月足月新生兒視網(wǎng)膜出血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜出血患病率為21.66%，這也與國(guó)內(nèi)李麗紅等［3］的研究結(jié)果一致。本研究中詳細(xì)記錄受檢新生兒及母親相關(guān)情況，logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：經(jīng)陰道分娩是視網(wǎng)膜出血最主要的危險(xiǎn)因素，這也與Zhao等［4］的研究報(bào)道結(jié)果一致。經(jīng)陰道分娩時(shí)，顱內(nèi)壓和胸腔壓力增高致使視網(wǎng)膜靜脈壓增高，血液回流受阻，毛細(xì)血管容易破裂，視網(wǎng)膜出血多為點(diǎn)、片狀出血，出血量常不大而出血范圍較廣和分散，重者可造成大片出血。且多數(shù)經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦使用縮宮素或人工破羊膜術(shù)，釋放前列腺素容易一過性破壞血-視網(wǎng)膜屏障，引起新生兒視網(wǎng)膜出血［5］。本研究在經(jīng)陰道分娩是新生兒視網(wǎng)膜出血的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)產(chǎn)程時(shí)間，發(fā)現(xiàn)急產(chǎn)和滯產(chǎn)也是視網(wǎng)膜出血的影響因素。關(guān)于分娩方式的選擇，主要決定于孕產(chǎn)婦的產(chǎn)科指征，在面對(duì)新生兒視網(wǎng)膜出血問題時(shí)，需要積極預(yù)防和處理胎兒宮內(nèi)窘迫，密切觀察產(chǎn)程，避免胎頭受壓過重、過久［6］。

本研究對(duì)受檢者母親產(chǎn)次進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)次為2次及以上產(chǎn)婦相比初產(chǎn)婦，新生兒更容易發(fā)生視網(wǎng)膜出血。這與李樹愛等［7］的報(bào)道不一致。我們分析可能原因?yàn)槎喈a(chǎn)次的產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展快，更容易引起胎兒宮內(nèi)窘迫，血液循環(huán)障礙，發(fā)生新生兒視網(wǎng)膜出血。同時(shí)多產(chǎn)次的產(chǎn)婦年齡一般較初產(chǎn)婦偏大，國(guó)外Emerson等［1］的研究曾指出，產(chǎn)婦年齡偏大也是增加新生兒視網(wǎng)膜出血的因素之一。

關(guān)于新生兒出生體質(zhì)量與視網(wǎng)膜出血相關(guān)性，本研究發(fā)現(xiàn)巨大兒（出生體質(zhì)量≥4 000 g）反而不容易發(fā)生視網(wǎng)膜出血。進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)資料，發(fā)現(xiàn)本研究中出生體質(zhì)量≥4 000 g共有1 058例新生兒，其中僅153經(jīng)陰道分娩，考慮原因?yàn)榫薮髢憾噙x擇剖宮產(chǎn)，一定程度上避免了產(chǎn)道的擠壓和強(qiáng)烈的宮縮對(duì)新生兒血液循環(huán)的影響，因此出生體質(zhì)量≥4 000 g被認(rèn)為是保護(hù)因素。

綜上所述，經(jīng)陰道分娩和產(chǎn)次為2次及以上為新生兒視網(wǎng)膜出血的主要危險(xiǎn)因素，在經(jīng)陰道分娩中，急產(chǎn)和滯產(chǎn)也是視網(wǎng)膜出血的影響因素。同時(shí)，我們也需要關(guān)注到新生兒視網(wǎng)膜出血的轉(zhuǎn)歸情況，特別是伴有黃斑中心凹及視盤出血，對(duì)以后視功能發(fā)育的影響，值得我們進(jìn)一步探索研究。