孫 露，王 琪，鄒新農(nóng)（通訊作者）

（1江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院放射科 江蘇 無錫 214063）

（2無錫市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 江蘇 無錫 214063）

亞實性結(jié)節(jié)可以出現(xiàn)在多種病理狀態(tài)下，與肺腺癌關(guān)系密切。目前難以依據(jù)影像特征做到對肺亞實性結(jié)節(jié)病理級別的診斷[1-2]。亞實性結(jié)節(jié)內(nèi)有無實性成分及實性成分的大小是評估結(jié)節(jié)良惡傾向、浸潤程度、治療和預(yù)后的關(guān)鍵依據(jù)[3]。但研究證實亞實性結(jié)節(jié)內(nèi)實性成分的判斷及測量存在較大主觀性和受試者差異[4]。筆者對臨床工作中易產(chǎn)生爭議的實性成分難評估結(jié)節(jié)（縱隔窗上無明顯實性成分顯示的亞實性結(jié)節(jié)）的HRCT征象與其病理類型進(jìn)行對照，以尋找具有輔助診斷價值的影像征象。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析無錫市人民醫(yī)院自2014年1月—2018年6月經(jīng)手術(shù)病理證實的肺腺癌246例，其中男89例、女157例；年齡29～79歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT肺窗軸位圖像上檢出磨玻璃密度結(jié)節(jié)，并且在薄層CT縱隔窗上結(jié)節(jié)內(nèi)無血管、支氣管以外的實性成分；（2）檢查前未行穿刺活檢及任何抗腫瘤治療。

1.2 CT檢查方法及HRCT圖像分析

CT掃描儀包括GE Light Speed VCT 64層螺旋CT、Discovery CT750 HD，Optima CT660（GE Healthcare，Milwaukee，WI，USA）。多數(shù)病人為平掃，少數(shù)病人行增強(qiáng)掃描。由2名有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師分別提取病灶CT特征，記錄肺結(jié)節(jié)以下特征：①結(jié)節(jié)最長徑（肺窗軸位測量，單位為毫米）；②形態(tài)，分為類圓形、分葉狀與不規(guī)則型（不定形，邊緣有毛刺、尖角樣改變）；③空泡征；④肺血管及氣管走行及形態(tài)。如磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)穿行的血管失去漸行漸細(xì)的特點，遠(yuǎn)端粗于近端或較周邊同級血管增粗，或肺血管偏離正常走行路徑，扭曲、糾集，則視為肺血管形態(tài)改變。若磨玻璃病灶中走行的支氣管或細(xì)支氣管出現(xiàn)擴(kuò)張、僵直、牽拉改變時則判為支氣管形態(tài)異常。

1.3 病理學(xué)診斷

所有病理診斷依照2011年肺腺癌國際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為浸潤前病變（pre-invasive/premalignant lesions，PIL）、微浸潤性腺癌（micro invasive adenocarcinoma，MIA）、浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）三大類。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對所提取特征數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料行Spearmanχ2檢驗；本研究計量資料不符合正態(tài)分布且方差不齊，兩組比較時用M-W U檢驗；多組比較時用K-W H檢驗。當(dāng)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

本組病例共246例肺腺癌，其中PIL 68例，MIA 63例，IAC 115例。

2.2 HRCT征象在不同病理亞型的差異

結(jié)節(jié)的最長徑在不同病理亞型間有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，詳見圖1。經(jīng)兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，IAC與PIL及MIA最長徑均具有統(tǒng)計學(xué)差異，且隨著病理級別的升高，結(jié)節(jié)最長徑增加。但PIL與MIA間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 結(jié)節(jié)最長徑在肺腺癌不同病理亞型的差異

病灶的分葉或不規(guī)則、肺血管改變、支氣管扭曲擴(kuò)張、空泡征在3組病理亞型間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著病理級別的升高，各種征象出現(xiàn)率增加，實性成分增加，詳見表。所有PIL結(jié)節(jié)內(nèi)肺血管、氣管均走行清晰、自然，未見增粗或扭曲、糾集征象。MIA中12例顯示有肺血管局部輕度增粗征象，115例IAC中66例顯示有肺血管改變；支氣管扭曲擴(kuò)張僅見于20例IAC及2例MIA?？张菡髟赑IL、MIA及IAC中均可見，IAC中發(fā)生率高于PIL及MIA。詳見圖2。

表 HRCT征象與肺腺癌病理類型的相關(guān)性分析

圖2a、女性，67歲，右上葉后段磨玻璃密度結(jié)節(jié)，分葉狀；軸位掃描顯示其內(nèi)血管走行清晰、自然，無增厚、扭曲。病理診斷為原位腺癌。圖2b、女性，52歲，左下葉背段磨玻璃密度結(jié)節(jié)，分葉狀；軸位顯示其內(nèi)走行小血管增粗、扭曲。病理診斷為浸潤性腺癌。圖2c女性，56歲，右下葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)肺血管走行增粗、迂曲及細(xì)支氣管扭曲擴(kuò)張。病理證實為浸潤性腺癌。

3 討論

在臨床工作中，亞實性結(jié)節(jié)中實性成分的評估是一個棘手的問題，易受觀察者主觀性影響。在臨床廣泛使用的縱隔窗上（窗寬400/窗位40）只能顯示密度高于-160HU的成分，而病理已經(jīng)證實密度等于-261～-160 HU的組織也可為浸潤性成分[6]。因此臨床工作中，肺窗密度不均勻增高，而縱隔窗無實性成分顯示的結(jié)節(jié)最易產(chǎn)生解讀爭議。本組研究納入246例縱隔窗無實性成分顯示的亞實性結(jié)節(jié)，試圖通過對結(jié)節(jié)的HRCT征象深入挖掘，并與病理結(jié)果進(jìn)行對照，以期尋求具有輔助診斷價值的征象。

本研究因首先比較了亞實性結(jié)節(jié)的大小與腺癌病理亞型的相關(guān)性，與以往研究相同，IAC結(jié)節(jié)最大徑明顯大于PIL及MIA。但PIL及MIA在結(jié)節(jié)大小方面并均無顯著區(qū)別，可能因為在早期階段，肺泡細(xì)胞以異型性改變?yōu)橹鳎瑹o基質(zhì)侵犯，生長局限，雖異型性細(xì)胞數(shù)目、程度有所差別，但從PIL至MIA階段，細(xì)胞體積增大不明顯，數(shù)目存在差異，在觀察統(tǒng)計測量較小結(jié)構(gòu)或特征時誤差偏大。

PIL及MIA較IAC更傾向呈較規(guī)則形態(tài)。從病理學(xué)角度看，肺腺癌侵襲性較強(qiáng)的階段主要發(fā)生于IAC階段，侵襲性多表現(xiàn)為局部小葉間隔蔓延為主，影像上主要表現(xiàn)為棘突與毛刺征。空泡征可見于腺癌三種病理類型，在浸潤性腺癌中發(fā)生率最高。

病理研究表明在鏡下隨著肺內(nèi)結(jié)節(jié)病理分期的進(jìn)展，原本穿插在含氣的肺泡組織中的肺血管和小氣道結(jié)構(gòu)受周圍萎陷肺泡的影響，邊緣遮蓋，并可因腫瘤組織代謝生長旺盛、間質(zhì)纖維組織增生或腫瘤刺激性間質(zhì)反應(yīng)等發(fā)生肺內(nèi)動靜脈的血管改變，表現(xiàn)為指向近心端的血管伴支氣管管徑增粗、異常糾結(jié)、推移、牽拉、變形等改變。本組病例中隨病理侵襲性的增加，結(jié)節(jié)內(nèi)肺血管增粗、扭曲、糾集，支氣管/細(xì)支氣管扭曲、擴(kuò)張的比例逐漸增加，也映證了上述理論。

綜上所述，肺亞實性結(jié)節(jié)中血管與支氣管、細(xì)支氣形態(tài)的改變與肺腺癌病理類型相關(guān)，間接反映了腫瘤生長特點。利用HRCT對亞實性結(jié)節(jié)內(nèi)血管、支氣管/細(xì)支氣管的走行及形態(tài)進(jìn)行細(xì)致觀察，有助于在結(jié)節(jié)內(nèi)實性成分尚難評估時早期發(fā)現(xiàn)惡性征象，利于病變的監(jiān)測和診斷，有助于手術(shù)時機(jī)的把握。