劉 莉

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院放射科 重慶 400039）

重慶地區(qū)是膽道結(jié)石高發(fā)地區(qū)。十二指腸乳頭及其臨近結(jié)構(gòu)的病變，包括腫瘤、結(jié)石、炎癥、憩室等，均能引起十二指腸乳頭腫大、變形。臨床實(shí)際工作中，對(duì)于十二指腸乳頭部病變，最常用及直接的方法是ERCP及腸鏡。但是上述方法均為侵入性檢查，部分患者難以接受。應(yīng)用磁共振膽胰管造影聯(lián)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)對(duì)臨床診斷及鑒別診斷十二指腸乳頭及其周圍臨近結(jié)構(gòu)病變具有非?，F(xiàn)實(shí)的臨床意義，但是相關(guān)研究國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。因此，本文回顧性分析80例經(jīng)腸鏡證實(shí)十二指腸乳頭腫大的患者，對(duì)比分析不同病因所致十二指腸乳頭腫大的影像學(xué)表現(xiàn)，并評(píng)價(jià)磁共振膽胰管造影聯(lián)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在診斷十二指腸乳頭腫大中的價(jià)值，以提高認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析80例經(jīng)腸鏡證實(shí)十二指腸乳頭腫大的患者，其中男性52例，女性28例，中位年齡45.5歲，臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛不適20例，黃疸53例，消瘦乏力33例，體檢發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張2例；病程2個(gè)月～10月不等。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①十二指腸腫大的診斷標(biāo)準(zhǔn)：充分胃腸道準(zhǔn)備后，MRI軸位任意層面十二指腸乳頭長(zhǎng)徑大于10.0mm；②無(wú)胃腸道手術(shù)史患者，包括ERCP檢查、胃及十二指腸手術(shù)、膽囊切除術(shù)及膽道手術(shù)等；③臨床、影像及病理資料完整，患者知情同意。

1.2 掃描方法

釆用GE公司生產(chǎn)的1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，患者采取仰臥位以體線圈為射頻發(fā)射線圈，腹部相控陣線圈為接收線圈。

胃腸準(zhǔn)備：檢查前8h常規(guī)禁食，MRI掃描前30min口服2.5%等滲甘露醇液900ml，MRI掃描前再口服300ml 2.5%等滲甘露醇液。為了使十二指腸充分?jǐn)U張，掃描前患者先右側(cè)臥位1～2min，然后平躺，使等滲液充盈十二指腸降段。

MR掃描方法：常規(guī)對(duì)十二指腸乳頭及胰腺行MRI平掃；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用采用3D LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列，掃描范圍包括胰頭部：層數(shù)40～50層，層厚1.6mm，F(xiàn)OV 40cm×36cm，矩陣288×180。以高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入釓酸胺注射液15ml，速率3.5ml/s。

1.3 圖像分析

MR圖像評(píng)價(jià)由2名放射科高年資主治醫(yī)師單獨(dú)分析，若意見(jiàn)不一致，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后決定。

具體評(píng)價(jià)分析方法：先在MRI T2WI序列上確定十二指腸乳頭的大致位置，再由動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描軸掃薄層圖像上尋找膽總管，然后沿膽總管向下追蹤膽總管十二指腸乳頭開(kāi)口，確認(rèn)十二指腸乳頭位置、形態(tài)及長(zhǎng)徑。以十二指腸乳頭-膽總管為中心層面，反復(fù)對(duì)比觀察十二指腸各動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描期相圖像，選擇十二指腸乳頭顯示最好層面進(jìn)行測(cè)量十二指腸乳頭長(zhǎng)徑，選擇膽總管胰頭上方最寬處測(cè)量膽總管最大徑。強(qiáng)化均勻性判斷方式：于靜脈期軸位薄層圖像上判斷，強(qiáng)化不均勻面積（與病灶主體比較強(qiáng)化不一致面積）大于病灶面積1/4，即為強(qiáng)化不均勻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS18.0軟件進(jìn)行處理，十二指腸乳頭直徑、形態(tài)、強(qiáng)化均勻性、膽管結(jié)石、膽總管下段最大徑采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 80例十二指腸乳頭腫大的腸鏡結(jié)果

所有病例均順利完成MRI及腸鏡檢查。80例十二指腸乳頭腫大中，腸鏡證實(shí)十二指腸乳頭癌21例，膽總管下段癌2例，十二指腸管狀腺瘤6例，十二指腸乳頭慢性炎癥28例，胰腺癌11例，膽總管囊腫6例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤4例，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤1例，異位胰腺1例；引起十二指腸乳頭腫大的良性病變及惡性病變各40例。

2.2 十二指腸乳頭腫大MRI表現(xiàn)

80例十二指腸乳頭腫大患者，良性病變40例，包括十二指腸管狀腺瘤6例，十二指腸乳頭慢性炎癥28例，膽總管囊腫6例，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤1例，異位胰腺1例；惡性病變40例。良惡性病變的MRI表現(xiàn)詳見(jiàn)表。

表 80例良惡性十二指腸乳頭腫大患者M(jìn)RI表現(xiàn)對(duì)照（例）

2.3 磁共振膽胰管造影聯(lián)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在十二指腸乳頭腫大定性診斷的價(jià)值

磁共振膽胰管造影聯(lián)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)比80例十二指腸乳頭診斷中，惡性病變的定性診斷準(zhǔn)確率為95.0%（38/40，95.0%），誤診率為6.25%（5/80，6.25%）。

3討論

十二指腸乳頭腫大病因復(fù)雜，最為常見(jiàn)的原因是十二指腸乳頭癌及結(jié)石所致炎癥[1]。十二指腸乳頭腫大所致的膽道梗阻，與膽道陰性結(jié)石、壺腹周圍癌等疾病臨床、影像學(xué)表現(xiàn)相似，診斷及鑒別診斷較為困難[2]。而對(duì)十二指腸乳頭腫大病因的術(shù)前正確診斷及及對(duì)腫瘤性病變的可切除性評(píng)估非常關(guān)鍵；本文利用現(xiàn)有MRI技術(shù)通過(guò)充分胃腸道準(zhǔn)備對(duì)十二指腸乳頭腫大進(jìn)行顯示，對(duì)提高術(shù)前診斷十二指腸乳頭病變的準(zhǔn)確率具有非常重要的臨床意義，也是本文的創(chuàng)新。

十二指腸乳頭是膽總管和胰管的共同開(kāi)口，是橫跨十二指腸腸壁的結(jié)構(gòu)和功能區(qū)；以位于十二指腸降段中1/3后內(nèi)側(cè)壁最為常見(jiàn)。根據(jù)膽總管及胰管是否有共同通道及共同開(kāi)口分為3種類型：（1）共同管型：膽總管和胰管共同開(kāi)口及通道，約占總數(shù)的85%；（2）隔壁型：膽胰管共同開(kāi)口，無(wú)共同通道，約占總數(shù)的38%；（3）分離型：膽胰管分別開(kāi)口，無(wú)共同通道，約占總數(shù)的38%。本研主要對(duì)十二指腸大乳頭進(jìn)行研究，對(duì)十二指腸小乳頭暫不納入研究。

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）重點(diǎn)在于觀察十二指腸、肝內(nèi)外膽管內(nèi)貌，可以直接觀察十二指腸位置、形態(tài)及表面黏膜情況；在發(fā)現(xiàn)病灶的情況下，可以進(jìn)一步進(jìn)行病理活檢。研究表明，ERCP對(duì)十二指腸乳頭癌的確診率可達(dá)到95.0%～100%[3-4]。但是ERCP對(duì)腸道或膽道外病變情況存在局限性，無(wú)法觀察病變累及范圍及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另外，ERCP屬于有創(chuàng)性檢查方法，部分患者存在恐懼心理，難以接受。部分老年性耐受較差患者也不適宜ERCP檢查方法。多數(shù)十二指腸乳頭腫大患者，膽道梗阻相對(duì)較輕，臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中內(nèi)科保守治療的較多，這種保守治療更需要影像學(xué)檢查技術(shù)，特別是MSCT檢查方法對(duì)十二指腸乳頭腫大的病因進(jìn)行初步篩查。

目前，絕大多數(shù)學(xué)者應(yīng)用MSCT對(duì)十二指腸乳頭腫大進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)。MSCT掃描速度快，在常規(guī)掃描后可獲得掃描范圍內(nèi)的全部容積數(shù)據(jù)，薄層重建可獲得高質(zhì)量的圖像。MSCT的多方位重建技術(shù)（MPR）及曲面重建技術(shù)（CPR）能從任意方向?qū)κ改c乳頭及其毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，對(duì)觀察及測(cè)量十二指腸乳頭、形態(tài)較為準(zhǔn)確[4-6]。但是，MSCT應(yīng)用于十二指腸乳頭腫大也存在一定局限性。十二指腸乳頭結(jié)構(gòu)細(xì)小，其軟組織密度與周圍組織的密度差異較小，十二指腸乳頭及病變的范圍難以準(zhǔn)確勾畫。十二指腸乳頭腫大的一個(gè)重要原因是陰性結(jié)石；但是研究表明，當(dāng)陰性結(jié)石直徑＜5.0mm時(shí)，MSCT對(duì)結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率將大大下降[7]。這些都限制了MSCT在十二指腸乳頭腫大中的價(jià)值。

因此，將MRCP與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合應(yīng)用于十二指腸腫大的診斷，可望提高十二指腸乳頭腫大的診斷準(zhǔn)確率，減少患者的有創(chuàng)性檢查所帶來(lái)的痛苦，有助于MRI的研究成果向臨床轉(zhuǎn)化推廣應(yīng)用。