老年人皮下組織松弛、血管不易固定，加之外周靜脈血管壁彈性纖維減少，管壁中層鈣化，易導致血管增厚、管腔狹窄、彈性較差、脆性增加、回血緩慢及凝血較快，進而造成穿刺難度加大[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)操作簡單、 留置方便、可減少病人反復穿刺的痛苦[2-4]，其作為中長期靜脈通路的良好選擇，已在臨床得以廣泛應用，但因?qū)Ч茉诓∪梭w內(nèi)留置時間較長，也可能增加并發(fā)癥發(fā)生風險[5]，尤其是非計劃脫管發(fā)生率為8.20%～22.72%[6-8]。葛曉霞等[6-7]認為老年病人適應性低、自知力較差、健忘、皮膚松弛、缺乏對留置導管的自我保護意識，其非計劃脫管率較高。為了加強老年病人PICC護理效果，防止非計劃脫管，我科護理人員采取改良繃帶對老年病人PICC進行外固定，并取得了一定效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年—2017年在我科進行PICC置管或帶管入院的210例60歲以上老年病人作為研究對象。研究對象對本研究均知情同意。排除標準：①對透明敷貼過敏；②皮膚病病人。將2016年進行PICC置管或帶管入院的105例病人設為對照組，將2017年進行PICC置管或帶管入院的105例病人設為試驗組。對照組：年齡65～90歲，平均年齡78歲；男67例，女38例；意識清楚，能正確表達感受者72例，意識不清或無法正確表達感受者33例。試驗組：年齡62～91歲，平均年齡77歲；男71例，女34例；意識清楚，能正確表達感受者70例，意識不清或無法正確表達感受者35例。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

使用襪套對PICC進行外固定。病人使用的PICC導管均為巴德公司生產(chǎn)的4 Fr單腔管道，敷貼均為BD公司生產(chǎn)的8 cm×10 cm透明敷貼。外固定具體實施及護理均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的護士進行。襪套外固定具體方法：常規(guī)PICC維護后，外露延長管路使用膠布給予U固定；根據(jù)病人上臂圍選擇適宜的絲襪、棉襪等，將其兩端剪開，形成襪筒，套于病人PICC置管處。

1.2.2 試驗組

在PICC導管來源及規(guī)格、透明敷貼來源及規(guī)格、外固定操作護士及PICC導管常規(guī)維護方法均與對照組相同的基礎上，將普通棉質(zhì)繃帶進行改良，并用于PICC外固定。改良繃帶結(jié)構(gòu)詳見圖1、圖2。改良繃帶主體采用雙層棉質(zhì)紗布縫制而成，長度為0.8～1.5 m，寬度為20 cm；正面設有2組魔術(shù)貼母扣，每組長度為20 cm，位置與改良繃帶主體右側(cè)邊界相距14 cm，繃帶背面設有1組魔術(shù)貼公扣，寬度為4 cm；主體左側(cè)連接2條醫(yī)用膠布，右側(cè)連接2條尾帶，尾帶直徑0.5 cm。改良繃帶具體使用方法：常規(guī)進行PICC導管維護后，外露延長管路先不予膠布固定；敷貼處使用傳統(tǒng)繃帶給予包裹外固定；取5 cm長的醫(yī)用膠布，一半貼于繃帶頭端，一半貼于置管處皮膚，其目的是防止繃帶移位；固定時繃帶覆蓋面積上下超過敷貼邊緣5 cm，松緊度以能放入一指為宜；將改良繃帶主體左側(cè)醫(yī)用膠布與皮膚粘貼后，由下向上開始螺旋形纏繞，后圈壓前圈1/3為宜，PICC延長管端U形放于繃帶上，再繼續(xù)纏繞繃帶，直至PICC延長管及透明敷貼全覆蓋于繃帶下；魔術(shù)貼公母扣相黏，尾帶打結(jié)固定。

1—改良繃帶主體；2—醫(yī)用膠布；3—魔術(shù)貼母扣；4—尾帶

圖1改良繃帶正面圖

1—醫(yī)用膠布背貼；2—魔術(shù)貼公扣

1.3 評價指標

干預1年后進行數(shù)據(jù)采集。①PICC管道維護難易程度。調(diào)取病人維護手冊獲得PICC管道維護間隔時間數(shù)據(jù)。正常程度：每周維護1次；輕度困難：5～7 d維護1次；中度困難：2～4 d維護1次；重度困難：2 d以內(nèi)維護1次。維護頻次應排除因外固定問題而產(chǎn)生的維護次數(shù)。②因固定不當導致非計劃脫管率。包括導管部分脫出>5 cm者及全部脫出者。③病人舒適度[9]。根據(jù)視覺模擬評分法原理，將10 cm長的紙尺平均劃分為5個刻度，告知病人數(shù)值越小表示越不舒服，請病人在紙尺上指出自己感受到的舒適數(shù)值。研究者按照病人指定數(shù)值記錄結(jié)果?？潭?表示很不舒適，刻度2表示不舒適，刻度3表示較舒適，刻度4表示舒適，刻度5表示很舒適。④護士操作便利性[9]：根據(jù)視覺模擬評分法原理，將5 cm長的紙尺平均劃分為5個刻度，告知護士數(shù)值越小表示越不便利，請護士在紙尺上指出其認為的便利數(shù)值，研究者按照護士指定數(shù)值記錄結(jié)果?？潭?表示很不便利，刻度2表示不便利，刻度3表示較便利，刻度4表示便利，刻度5表示很便利。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC管道維護難易程度比較(見表1)

表1 兩組PICC管道維護難易程度比較 次(%)

注：兩組PICC管道維護難易程度比較,Z=-16.184，P=0.000

2.2 兩組病人非計劃脫管率比較

對照組105例病人中12例病人(11.43%)發(fā)生非計劃脫管，試驗組105例病人中4例病人(3.81%)發(fā)生非計劃脫管，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.093，P=0.038)。

2.3 兩組病人舒適度比較

對照組105例病人中72例病人數(shù)據(jù)有效，其中53例病人(73.61%)感覺很舒適，試驗組105例病人中70例病人數(shù)據(jù)有效，其中43例病人(61.43%)感覺很舒適，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.385，P=0.168)。

2.4 兩組護士操作便利性比較

對照組105例病人中98例病人(93.33%)的護理操作使護士感覺很便利，試驗組105例病人中34例病人(32.38%)的護理操作使護士感覺很便利，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.722，P=0.000)。

3 討論

兩組PICC管道維護難易程度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明改良繃帶能使PICC管道維護難度下降，減少導管維護頻次，減輕護士工作量。對照組非計劃脫管12例，占11.43%，試驗組非計劃脫管4例，占3.81%，兩組非計劃脫管率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明改良繃帶能降低老年病人非計劃脫管率。PICC固定不牢是導致老年病人非計劃脫管的重要原因，而管道外固定不牢又由以下原因引起：①出汗導致透明敷粘貼合力下降、卷邊，失去固定作用；②認知障礙病人抓撓，撕扯置管部位；③置管手臂在活動中與衣服摩擦引起敷貼卷邊，最終至管道滑脫；④病人穿脫衣物時不慎牽拉導管以至脫管。本研究針對絲襪或棉襪外固定無法根據(jù)臂圍靈活調(diào)節(jié)大小，過緊影響置管側(cè)肢體血液循環(huán)；過松易在穿脫衣物或肢體活動時出現(xiàn)導管移位，甚至脫管等弊端，制作改良型繃帶，該繃帶的醫(yī)用膠布使繃帶頭端與皮膚粘貼，可以防止繃帶移位；纏繞時每一圈需要壓住前一圈的1/3，外露延長管反折保護于纏繞的繃帶中，可以實現(xiàn)外露管路全覆蓋，固定牢固；同時，根據(jù)病人合作情況采用活結(jié)或死結(jié)，可以增加認知障礙病人解開繃帶的難度，方便醫(yī)護人員及陪護人員及時發(fā)現(xiàn)、制止其拔管行為，進而防止非計劃脫管發(fā)生。但兩組護士操作便利性比較，對照組固定方法優(yōu)于試驗組(P<0.05)，其原因包括試驗組固定法會使單個病人導管維護時間增加；采用試驗組的固定法后，護士在觀察導管時需要打開繃帶；試驗組所使用的繃帶彈性較差，考慮到病人舒適度，僅適合在肘上置管病人中使用。盡管如此，就綜合角度而言，試驗組使用改良后繃帶利大于弊，如其能降低導管維護難度，減少導管維護頻次，減少護士工作量并降低病人非計劃脫管率；其為棉質(zhì)紗布，具有透氣、不易過敏、取材簡單、成本低廉等優(yōu)勢；且多名研究者認為減少PICC置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，應提倡肘上置管[10-12]，與本研究中的改良繃帶用法相適應。