腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是骨科常見病、多發(fā)病[1]。目前，LDH多采取傳統(tǒng)的后路開放性操作，療效明確但需切除部分的椎板甚至小關節(jié)，潛在影響脊柱穩(wěn)定性[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術則是通過特殊的外側椎間孔入路途徑，在內(nèi)鏡監(jiān)視下摘除椎間盤內(nèi)的病變組織[3]。這一技術的出現(xiàn)使LDH的治療進入微創(chuàng)時代[4]。但內(nèi)鏡手術僅能看到鏡下視野中的解剖結構，視野之外的解剖是絕對盲區(qū)，導航輔助內(nèi)鏡相當于內(nèi)鏡外的第三只眼，通過圖像重建，一方面可以完美顯示內(nèi)鏡周圍區(qū)域骨性標志，防止誤傷和定位錯誤，另一方面也能減少醫(yī)患射線輻射。我院于2016年1月—2017年6月采用經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術對42例LDH病人進行治療，為保證手術質量，促進病人康復，醫(yī)護人員就手術前及手術中可能存在的問題實施了針對性護理措施，取得了滿意效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2016年1月—2017年6月采用經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術治療的42例LDH病人。納入標準：①為極外側型突出及脫出型、游離型、巨大型、骨化形成等類型的腰椎間盤突出癥病人；②有明確的根性壓迫癥狀；③椎間孔狹窄(小關節(jié)突增生、內(nèi)聚、外側黃韌帶肥厚下陷)；④椎體后緣有骨刺；⑤椎間隙嚴重感染。排除標準：①重要臟器功能不全及有出血傾向；②患有神經(jīng)源性疾病；③孕婦；④精神異常者；⑤有中央型骨性椎管狹窄癥；⑥腰椎Ⅱ°以上滑脫。42例病人中，男18例，女24例；年齡34～72歲，平均54歲。42例病人腰椎CT顯示為腰4～腰5或腰5～骶1椎間盤突出，椎間盤突出部位椎旁壓痛、叩擊痛(+)，小腿后外或足底感覺減退，直腿抬高加強試驗(+)，術式選擇椎板間入路行脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法

病人取俯臥位，腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾；局部麻醉生效后，啟動導航及術中模擬CT，二者數(shù)據(jù)聯(lián)通后，導航輔助下定位器注冊并固定、責任椎板間隙定位；在患側椎間盤椎板間隙窗口內(nèi)臨近棘突處，作7 mm切口，插入擴張器，并盡可能使其靠近黃韌帶；C型臂X線機側位確認位置正確后，經(jīng)擴張器朝韌帶推進帶剖口的工作套管，取出擴張器；將脊柱全內(nèi)窺鏡送入套管，鏡下可視黃韌帶表面脂肪、肌肉，髓核鉗清理黃韌帶表面脂肪、肌肉組織，暴露淺黃色黃韌帶；射頻及藍鉗打開黃韌帶，進入椎管，用藍鉗及射頻電極清除硬膜外脂肪和止血；暴露硬膜囊和神經(jīng)根，轉動帶剖口操作鞘自神經(jīng)根腋下推開神經(jīng)根與硬膜囊，暴露椎間盤突出處，見突出髓核，纖維環(huán)處破裂，以髓核抓鉗從纖維環(huán)破口處深入盤內(nèi)摘除突出髓核及盤內(nèi)松動、游離殘留髓核，保留纖維環(huán)及正常髓核，將下位椎體上關節(jié)突內(nèi)聚部分進行打磨，進一步解除神經(jīng)壓迫；對粘連神經(jīng)根進行松解；見硬膜囊及神經(jīng)根恢復搏動，囑病人咳嗽無明顯疼痛，射頻予以盤內(nèi)髓核成形及纖維環(huán)成形后，徹底射頻止血；緩慢退出內(nèi)鏡與工作套管，拔除定位注冊器，縫合皮下及皮膚[5]。無菌敷料包扎,術畢。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 術前護理

①心理護理：家屬及病人對經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術治療LDH的機制及效果缺乏了解，因而產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理。護理人員需與手術醫(yī)生一起術前訪視病人，耐心向病人及家屬解釋手術目的、方式及預后情況，告知病人及家屬手術是在鏡下放大操作，以水為媒介，更加清晰；手術為局部麻醉，術中如觸碰到神經(jīng)，病人會有自我保護反應，安全性高；手術創(chuàng)傷小，術后效果明顯，恢復快。耐心解答病人疑慮，消除其顧慮，提高病人手術配合積極性。②物品準備：器械護士負責準備、檢查手術用物，保證用物處于完好備用狀態(tài)。主要器具包括椎間孔鏡、光源、射頻機、X光機、俯臥位體位墊、清創(chuàng)包、各種椎間孔鏡手術器械、雙極射頻手術刀頭及鉛圍裙、鉛圍脖等防護用具等。③防水護理：器械護士在手術區(qū)域常規(guī)消毒鋪單后，先在病人手術切口正上方貼一張3M手術貼膜，手術貼膜要求與病人皮膚完全貼合、無氣泡；將無菌開刀巾擰成繩狀，擺成馬蹄型置于手術區(qū)域外周，馬蹄型無菌開刀巾底端置于術者側，開口端置于顯示器側；于開刀巾正上方貼一張腦外科手術貼膜，撫平，使其與3M手術貼膜充分接觸、無氣泡；于腦外科手術貼膜下端的引流袋尾端夾一把鉗子，將其置于廢液收集桶內(nèi)，以確保術中沖洗液能從術者對側流出，避免導致手術無菌單及術者衣物意外濕透。廢液收集桶置于術者對側，可以避免占用術者操作空間[6]。④體位護理：術者注射麻醉藥物時針刺神經(jīng)，病人可能出現(xiàn)神經(jīng)反射性疼痛；且手術醫(yī)生置入工作套筒時，套筒深淺和椎間孔出口的刺激可使病人出現(xiàn)神經(jīng)反射性的肢體跳動和收縮。故巡回護士配合手術醫(yī)生協(xié)助病人俯臥在可以透視的手術床上后，需做好病人肢體及軀體約束，臀部需采用科室自行設計的加寬、加厚軀體約束帶約束，以避免病人因不自主活動而影響術者操作。

1.2.2.2 術中護理

①生命體征的監(jiān)護：麻醉師需嚴格掌握利多卡因濃度，皮下、通道周圍軟組織、腰背和筋膜組織、關節(jié)突周圍組織、工作通道周圍組織注射0.5%利多卡因，椎間孔注射0.25%利多卡因，以確保安全性；護理人員術中需觀察病人肢體運動情況，重點關注雙側肢體運動情況、有無麻木表現(xiàn)，防止全脊髓麻醉出現(xiàn)；需密切觀察病人有無呼吸困難、突發(fā)心悸、惡心、嘔吐、血壓下降等癥狀[7]，保證病人術中安全。②預防水壓過高：手術需要以水為介質，且為了更好地暴露術野需要大量生理鹽水沖洗術野出血點，因此應注意觀察病人有無頭痛、頭暈、頸部肌肉酸痛等癥狀，從而避免水壓過高波及椎管，出現(xiàn)壓力改變，影響腦脊液循環(huán)。③防輻射：由于椎間孔鏡微創(chuàng)手術需在C臂機下進行定位，護理人員除掌握經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療LDH的常規(guī)護理外，還要掌握放射防護相應的知識和技能，熟悉C臂機操作方法，減少工作過程中病人及醫(yī)務人員受照射時間[8]。醫(yī)護人員工作時需佩戴個人輻射劑量計，術中注意保護病人裸露部位皮膚，非手術區(qū)域加蓋鉛衣；手術室內(nèi)需放置鉛墻，工作人員穿鉛衣、戴防護頸套及防護鉛帽等用具進行屏蔽防護，以減少射線引起的輻射傷害。

1.3 評價方法

①腰痛：于術前、術后3個月、術后6個月采用視覺模擬評分法(VAS)對病人腰痛情況進行評價。視覺模擬評分法是使用一條長約10 cm的游動標尺，上面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛，讓病人在標尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫(yī)師根據(jù)病人標出的位置為其評出相應的分數(shù)[9]。②腰椎功能障礙：于術前、術后3個月、術后6個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對病人腰椎功能障礙進行評價。ODI由疼痛的程度、提物、生活自理、步行、站立、坐位、性生活、干擾睡眠、社會生活、旅游10個問題組成，每個問題最高分5分，最低分0分，分數(shù)越高表示功能障礙越嚴重[10]。③并發(fā)癥：于術后1周進行并發(fā)癥發(fā)生情況調(diào)查。并發(fā)癥發(fā)生情況包括切口感染、脊髓和神經(jīng)根損傷。④直腿抬高加強試驗：于術后第2天測評。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

病人術后無切口感染、脊髓和神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生，直腿抬高加強試驗(-)。手術前后各時間點VAS及ODI評分詳見表1。

表1 病人手術前后VAS及ODI評分 分

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術實施過程中會在病人腰部后方肌肉行6.9 mm工作通道，不會破壞病人腰椎骨質、韌帶穩(wěn)定性，其出血量極少，且術中視野清晰，有利于探查、確定神經(jīng)根、纖維環(huán)、髓核等位置，便于摘除游離及脫出的髓核[11]；雙極射頻可以幫助盤內(nèi)髓核成形及纖維環(huán)成形，徹底射頻止血[12]；術中導航可提高穿刺定位精準性及減少醫(yī)患射線輻射。但受手術復雜性及手術客觀條件影響，其術前及術中護理及要求較高，為了保證手術質量，提高病人康復效果，醫(yī)護人員需要在手術前進行充分準備，手術中進行密切觀察。首先，術前洗手護士做好防水護理很重要。由于術中需要使用大量生理鹽水沖洗術野出血點以更好地暴露術野，手術過程中常常會出現(xiàn)生理鹽水浸濕手術區(qū)、術者手術衣以及地面積水的情況，嚴重違背無菌原則[13]。故手術實施前，需做好防水工作，本研究采用自制的馬蹄墊聯(lián)合腦外科貼膜解決現(xiàn)有椎間孔鏡手術術中積水問題，具有以下優(yōu)點：①嚴格無菌技術，有效預防感染。此方法能避免手術視野及手術室地面潮濕，保持術野清晰，降低術后切口感染風險。②結構簡單，操作方便。此方法只需要2張手術貼膜和1塊開刀巾，根據(jù)手術需要，可隨意調(diào)節(jié)馬蹄墊大小、形狀及開口方向。制作方法簡單、易學。③經(jīng)濟實惠。一次性防水中單式樣固定，不能根據(jù)具體手術需要進行調(diào)節(jié)，而且價格昂貴，增加病人經(jīng)濟負擔。本研究采取的防水措施，只增加了一張手術貼膜的費用，經(jīng)濟實惠。其次，巡回護士在術前對病人采取積極的體位約束護理、防輻射護理，術中密切觀察病人生命體征變化及不適，能夠更好地保護病人，使病人在一個更加安全、舒適的環(huán)境下接受手術，有利于減少不必要的損傷，并盡量避免手術并發(fā)癥發(fā)生，有效提高病人手術效果，降低病人腰痛程度，減輕病人腰椎功能障礙。