隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人民群眾的健康服務(wù)需求日益多層次、多樣化，護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵及外延也逐步發(fā)生變化[1]。繼廣東省鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，北京開(kāi)始實(shí)施護(hù)士區(qū)域性注冊(cè)，護(hù)士可以同時(shí)在行政區(qū)域內(nèi)多個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度及形式成為研究熱點(diǎn)[2-4]。傷口造口病人對(duì)社區(qū)護(hù)理、護(hù)理門(mén)診需求廣泛，但基層、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供傷口造口病人專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[5-6]。隨著傷口造口?？谱o(hù)士在我國(guó)迅速發(fā)展以及其在提高傷口造口管理效果、降低住院時(shí)間、改善病人生活質(zhì)量方面發(fā)揮的積極作用日漸突顯[7]，積極提高傷口造口?？谱o(hù)士執(zhí)業(yè)自由度，推進(jìn)其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展，成為解決傷口造口醫(yī)療人才資源分布不均等問(wèn)題的有效措施之一[8-9]。目前針對(duì)傷口造口?？谱o(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的調(diào)查相對(duì)較少，研究者通過(guò)分析傷口造口?？谱o(hù)士對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知與態(tài)度，旨在為傷口造口?？谱o(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推行提供理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用整群抽樣的方法，以151名新疆維吾爾自治區(qū)傷口造口?？谱o(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖聜谠炜谧o(hù)理?？乒ぷ鳎虎谝讶〉脟?guó)家級(jí)或新疆維吾爾自治區(qū)傷口造口?？谱o(hù)士資格證；③對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全者；②中途退出者；③在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未完成答題者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

在查閱大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)傷口造口?？谱o(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)認(rèn)知與態(tài)度問(wèn)卷。該問(wèn)卷由2部分組成：①一般人口學(xué)資料：包括年齡、工作年限、工作醫(yī)院級(jí)別、職稱、最高學(xué)歷、聘用類別、上班時(shí)間等。②護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)認(rèn)知與態(tài)度：結(jié)合紀(jì)京昀等[2，10]的研究設(shè)計(jì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)認(rèn)知與意愿調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的選擇和認(rèn)識(shí)，如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)選擇的機(jī)構(gòu)、區(qū)域、準(zhǔn)入職稱、最大受益者、最大受損者、首先考慮因素(各1個(gè)條目)；護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基本知識(shí)(11個(gè)條目)；護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度(20個(gè)條目)。其中，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基本知識(shí)和護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度與行為采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)基本知識(shí)條目中，1分代表“非常不熟悉”，5分代表“非常熟悉”，得分越高說(shuō)明護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的知識(shí)越熟悉；護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)態(tài)度與行為條目中，1 分代表“非常不同意”，5 分代表“非常同意”，得分越高說(shuō)明護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度越積極。正式發(fā)放問(wèn)卷前，對(duì)35名傷口造口專科護(hù)士展開(kāi)預(yù)調(diào)查，得出問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.791。邀請(qǐng)5名護(hù)理專家(護(hù)理部主任2名，護(hù)理部副主任1名，傷口造口護(hù)理專家2名)對(duì)問(wèn)卷各個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，得出該問(wèn)卷的內(nèi)容效度為0.812。

1.2.2 調(diào)查方法

向傷口造口?？谱o(hù)士發(fā)放電子問(wèn)卷及填寫(xiě)說(shuō)明，填寫(xiě)說(shuō)明中詳細(xì)介紹問(wèn)卷填寫(xiě)方法。調(diào)查對(duì)象可以通過(guò)訪問(wèn)鏈接或掃描二維碼的方式打開(kāi)問(wèn)卷頁(yè)面作答，問(wèn)卷采用無(wú)記名形式進(jìn)行。本研究共發(fā)放問(wèn)卷158份，回收問(wèn)卷151份，未回收問(wèn)卷原因包括專科護(hù)士轉(zhuǎn)崗(2名)、離職(5名)，實(shí)際有效問(wèn)卷151份，有效回收率95.57%。

1.2.3 質(zhì)量控制

①問(wèn)卷前附有較詳盡的填寫(xiě)說(shuō)明，并限定填寫(xiě)人員須為傷口造口?？谱o(hù)士；②對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)信息給予簡(jiǎn)單的背景介紹，避免造成信息不對(duì)稱；③答題時(shí)如出現(xiàn)漏填現(xiàn)象，點(diǎn)擊“提交”后，將無(wú)法提交問(wèn)卷，保證了問(wèn)卷完整性；④采用同一IP地址或微信號(hào)限填1次的設(shè)置，防止重復(fù)多次填寫(xiě)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 傷口造口?？谱o(hù)士一般資料(見(jiàn)表1)

表1調(diào)查對(duì)象一般資料(n=151)

項(xiàng)目人數(shù)構(gòu)成比(%)年齡 <30歲3221.19 30～40歲8254.30 >40歲3724.50工作年限 <10年4026.49 ≥10年111 73.51醫(yī)院級(jí)別 三級(jí)醫(yī)院115 76.16 二級(jí)醫(yī)院3623.84職稱 初級(jí)7446.01 中級(jí)5335.10 副高級(jí)及以上2415.89最高學(xué)歷 ?？?033.11 本科及以上101 66.89聘用類別 在編109 72.19 合同制4227.81上班時(shí)間 不倒班(長(zhǎng)期白班)9260.93 倒班5939.07

2.2 傷口造口專科護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的選擇和認(rèn)識(shí)(見(jiàn)表2、表3)

表2傷口造口?？谱o(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)選擇的地點(diǎn)、準(zhǔn)入條件、首先考慮因素及利益相關(guān)性(n=151)

項(xiàng)目人數(shù)構(gòu)成比(%)選擇的機(jī)構(gòu) 三級(jí)醫(yī)院2013.25 二級(jí)醫(yī)院1711.26 社區(qū)護(hù)理門(mén)診5435.76 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)6039.74選擇的區(qū)域 本市內(nèi)122 80.79 本省內(nèi)85.30 全國(guó)范圍2113.91準(zhǔn)入職稱 無(wú)職稱1912.58 初級(jí)職稱6643.71 中級(jí)職稱3221.19 副高級(jí)及以上職稱3422.52首先考慮因素 法律保障7750.99 經(jīng)濟(jì)收入5133.77 機(jī)構(gòu)性質(zhì)117.28 醫(yī)療支撐條件95.96 是否有利于職稱評(píng)審 31.99最大受益者 病人124 82.12 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)74.64 其他2013.25最大受損者 護(hù)士3422.52 第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)9260.93 其他2516.56

表3傷口造口?？谱o(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)利弊(n=151)

項(xiàng)目人數(shù)百分比(%)利益 可以提高護(hù)士的社會(huì)地位,增強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)認(rèn)同感與自豪感,激發(fā)護(hù)士的工作積極性12381.46 可以發(fā)揮自身專業(yè)特長(zhǎng),最大限度發(fā)揮護(hù)理人員的潛能、實(shí)現(xiàn)護(hù)士的自我價(jià)值13992.05 可以增加實(shí)踐機(jī)會(huì),提高業(yè)務(wù)水平10066.23 可以減少病人住院和非計(jì)劃性再次入院9864.90 可以提高護(hù)士的合理收入9764.24 可以改善病人生活質(zhì)量,保證病人生命安全9462.25 可以培養(yǎng)基層人員,有助于基層社區(qū)醫(yī)院護(hù)理水平的提高,提高病人及其家屬的滿意度8958.94 可以優(yōu)化護(hù)理資源在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理配置,醫(yī)療資源充分利用,實(shí)現(xiàn)護(hù)士從身份管理向崗位 管理的轉(zhuǎn)變8757.62 可以節(jié)約護(hù)士編制、節(jié)省開(kāi)支6643.71弊端 會(huì)增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),影響護(hù)理質(zhì)量9361.59 會(huì)影響本醫(yī)院醫(yī)療秩序,增加管理難度8354.97 會(huì)導(dǎo)致第一執(zhí)業(yè)單位人才流失7750.99 會(huì)加大政府的監(jiān)督難度5536.42 會(huì)助長(zhǎng)護(hù)士的趨利行為2717.88 會(huì)增加基層病人的費(fèi)用2415.89

2.3 傷口造口?？谱o(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基本知識(shí)和態(tài)度得分

傷口造口?？谱o(hù)士對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基本知識(shí)得分為(33.35±7.99)分，態(tài)度得分為(84.53±11.51)分。

2.4 傷口造口專科護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)態(tài)度的影響因素(見(jiàn)表4)

表4 傷口造口?？谱o(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)態(tài)度的影響因素分

3 討論

3.1 傷口造口?？谱o(hù)士對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的知識(shí)熟悉程度處于一般水平

本次調(diào)查顯示：新疆維吾爾自治區(qū)傷口造口?？谱o(hù)士對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策以及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)內(nèi)涵

知識(shí)熟悉程度較低，護(hù)士認(rèn)知得分為(33.35±7.99)分。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)于2015年在廣州首先提出，至今開(kāi)展地點(diǎn)包括廣州和北京兩地。臨床護(hù)士對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)認(rèn)知較低，可能是由于對(duì)護(hù)理發(fā)展的趨勢(shì)了解不足，對(duì)于新政策的學(xué)習(xí)主動(dòng)性較低，加之網(wǎng)絡(luò)媒體對(duì)于實(shí)施護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的看法大多較消極，造成很多護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)知識(shí)獲取途徑減少，了解不夠深入。

3.2 傷口造口?？谱o(hù)士對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)態(tài)度積極

新疆維吾爾自治區(qū)傷口造口?？谱o(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)態(tài)度較積極，得分為(84.53±11.51)分。隨著護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展，護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域及內(nèi)涵不斷擴(kuò)大。護(hù)理人員的工作地點(diǎn)開(kāi)始由醫(yī)院轉(zhuǎn)入社會(huì)。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以提高護(hù)士執(zhí)業(yè)的靈活性，護(hù)士利用個(gè)人時(shí)間提高經(jīng)濟(jì)收益和提升社會(huì)價(jià)值，可以激發(fā)護(hù)士主動(dòng)性，降低護(hù)士流失率，從而有利于護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定。此外，由于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)護(hù)士自身有一定要求，可以間接激勵(lì)護(hù)士提高自身業(yè)務(wù)水平，促使護(hù)理隊(duì)伍整體水平不斷提高。

3.3 傷口造口?？谱o(hù)士更希望在社區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

美國(guó)有超過(guò)40%的傷口造口?？谱o(hù)士在社區(qū)開(kāi)展實(shí)踐活動(dòng)[11]，而我國(guó)70.7%的傷口造口專科護(hù)士工作在三級(jí)甲等醫(yī)院，基層醫(yī)療資源欠缺是醫(yī)療行業(yè)難題[12]，也是導(dǎo)致人民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)不認(rèn)可，不愿意去基層接受護(hù)理、醫(yī)療服務(wù)的原因之一。造口病人由于正常的生理途徑改變?cè)斐勺陨硇蜗笪蓙y，病人常有自卑、孤獨(dú)、抵觸、焦慮、抑郁，影響其心理狀況和社會(huì)功能，生存質(zhì)量顯著下降[13]。傷口造口?？谱o(hù)士作為高級(jí)臨床護(hù)理實(shí)踐成效較為突出的領(lǐng)域[14]，其?？谱o(hù)士開(kāi)設(shè)社區(qū)門(mén)診，業(yè)余時(shí)間在社區(qū)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，為病人解決主要的健康問(wèn)題，可以滿足病人的護(hù)理需求，通過(guò)自身較高的專業(yè)素養(yǎng)，準(zhǔn)確地為病人提供康復(fù)治療、訓(xùn)練指導(dǎo)和咨詢服務(wù)，提高病人的自我護(hù)理能力，彌補(bǔ)造口病人缺乏的造口護(hù)理知識(shí)和護(hù)理技術(shù)的不足。同時(shí)，由于社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)近距離、低消費(fèi)的服務(wù)特點(diǎn)，傷口造口?？谱o(hù)士在社區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也可以滿足造口病人省時(shí)、省錢(qián)解決問(wèn)題的需求。

3.4 傷口造口專科護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的影響因素

表4結(jié)果顯示：年齡、工作年限、上班時(shí)間是傷口造口?？谱o(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)態(tài)度的影響因素。30～40歲、工作年限≥10年、長(zhǎng)白班的?？谱o(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)態(tài)度較積極，與紀(jì)京昀等[2，15]的結(jié)果相同。30～40歲、工作年限≥10年的傷口造口專科護(hù)士多為科室骨干，相比年輕的傷口造口?？谱o(hù)士，其臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟、應(yīng)變能力強(qiáng)、職業(yè)認(rèn)同感高，希望多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提升自身業(yè)務(wù)水平及自身價(jià)值的積極性高。長(zhǎng)期白班的傷口造口專科護(hù)士，休息時(shí)間穩(wěn)定，可以使他們有更多的時(shí)間和精力在社區(qū)或基層開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

4 建議

4.1 完善多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)機(jī)制，確保多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法性

目前，我國(guó)關(guān)于護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律還處于空白狀態(tài)，對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士的職稱技術(shù)水平、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)及其數(shù)量、醫(yī)療損害責(zé)任等尚無(wú)明確規(guī)定。此次調(diào)查顯示：開(kāi)展傷口造口專科護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)，77名(50.99%)專科護(hù)士首先考慮的因素為法律保障。提示相關(guān)部門(mén)需更新和完善現(xiàn)有法律法規(guī)，對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)逐步明晰化、具體化、可操作化，為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)創(chuàng)造有保障的法律環(huán)境以規(guī)范護(hù)士、護(hù)士第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)三方的權(quán)利與義務(wù)。同時(shí)，需完善醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，為護(hù)士選擇執(zhí)業(yè)方式解決后顧之憂。

4.2 建立健全雙贏管理制度

我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在公立醫(yī)院，特別是大型綜合公立醫(yī)院,而這些優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主體。本次調(diào)查顯示：115名(76.16%)?？谱o(hù)士在三級(jí)醫(yī)院工作，36名(23.84%)專科護(hù)士在二級(jí)醫(yī)院工作，沒(méi)有?？谱o(hù)士在基層醫(yī)院工作。一旦實(shí)行護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè),將嚴(yán)重沖擊醫(yī)院管理的連續(xù)性和統(tǒng)一性。如何在保證第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的情況下進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是醫(yī)院管理者必須考慮的問(wèn)題。管理者可加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，營(yíng)造尊重人才的文化氛圍，鼓勵(lì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的同時(shí)，與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士簽訂執(zhí)業(yè)協(xié)議，包括執(zhí)業(yè)期限、工作任務(wù)、時(shí)間安排、考核標(biāo)準(zhǔn)等，明確責(zé)任，理清利益關(guān)系；護(hù)士進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)，面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院應(yīng)為護(hù)士提供相應(yīng)的安全保障；公立醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，制訂完善的護(hù)士管理制度，并在醫(yī)院內(nèi)部積極探索注冊(cè)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的運(yùn)行機(jī)制，為人才的成長(zhǎng)、發(fā)展提供平臺(tái)和條件。

5 小結(jié)

通過(guò)允許護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓有條件、態(tài)度積極的優(yōu)秀護(hù)士在多個(gè)醫(yī)療單位執(zhí)業(yè)，可以在一定程度上緩解結(jié)構(gòu)性的“護(hù)士荒”。公立大醫(yī)院的優(yōu)秀護(hù)士，在不同級(jí)別、不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)，讓一些級(jí)別較低、規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人，也能享受優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。與此同時(shí)，優(yōu)秀的護(hù)士借助多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可

以更大程度地提升自身勞動(dòng)價(jià)值，獲得更高的勞動(dòng)報(bào)酬，還可以通過(guò)業(yè)務(wù)幫帶，提升這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士的業(yè)務(wù)水平，有利于穩(wěn)定整個(gè)護(hù)理行業(yè)隊(duì)伍，促進(jìn)護(hù)士職業(yè)共同體內(nèi)部良性循環(huán)。但護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)同樣也存在一些問(wèn)題，應(yīng)完善護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律，切實(shí)保障其執(zhí)業(yè)過(guò)程中的權(quán)益。如何正確調(diào)動(dòng)優(yōu)秀護(hù)理人才投入多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院間的資源共享，將給醫(yī)院管理制度帶來(lái)挑戰(zhàn)。