護理工作是衛(wèi)生計生工作的重要組成部分，在推進健康中國建設、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、改善人民群眾就醫(yī)體驗及促進社會和諧方面發(fā)揮著重大作用[1]。護理工作的承擔者是護士，護士管理質(zhì)量直接影響著護理質(zhì)量和護士工作滿意度[2]。護士分級管理是管理者根據(jù)護士工作能力、技術(shù)水平、工作年限、業(yè)務職稱、學歷水平等要素將護士劃分為5個層次(N0～N4)，在實行責任制護理的基礎上，根據(jù)病人病情、護理難度和技術(shù)要求等因素，對護士進行合理分工、分層級管理，它體現(xiàn)了能級對應，有利于實現(xiàn)護理人力資源的最優(yōu)利用，提高護理質(zhì)量和護士職業(yè)滿意度[3]。目標管理即目標導向，是指在績效考核和面談中以周期考核目標為導向，使護士在臨床護理工作中自覺遵循目標管理規(guī)范的護理行為，其作用是改進工作方法，提高護理服務質(zhì)量和效率[4]。2018年3月—2019年3月，我院急診外科實施護士分層級管理結(jié)合目標管理，并對其對護理質(zhì)量和護士職業(yè)滿意度的影響進行探索，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年3月—2019年3月，抽取我院急診外科注冊護士共17人作為研究對象，男3人，女14人；年齡22～45(29.58±6.81) 歲；碩士2人，本科15人；副主任護師1人，護師16人；工作>10年3人，5～10年10人，3～<5年4人。

1.2 研究方法

1.2.1 護士分層級管理

參照國內(nèi)外常用護士層級劃分方法[5-7]，將護士劃分為初級責任護士(N0～N1)、高級責任護士(N2～N3)和責任組長(N4)。①各層級護士準入標準：初級責任護士需具備1年以上臨床工作經(jīng)驗、護士及以上職稱；高級責任護士需具備5年以上臨床工作經(jīng)驗，護師以上職稱；責任組長需具備10年以上臨床工作經(jīng)驗，主管護師以上職稱。②各層級護士崗位職責[8-9]：初級責任護士能獨立勝任急診外科臨床工作，掌握急診外科的理論知識、護理操作技能、病情觀察、用藥方法，可獨立對病人進行評估和健康指導；高級責任護士能熟練掌握急診外科護理理論和技能，為病人提供正確的護理措施，能協(xié)助護士長參與病房管理，承擔護理教學任務，指導初級責任護士工作；責任組長全面掌握急診外科新技術(shù)，能指導下級護士處理工作中遇到的疑難問題，具備教學、管理及科研能力。③護士分層級培訓：采用E-learning護士分層級培訓系統(tǒng)進行護士培訓。E-learning護士分層級培訓系統(tǒng)是基于電子媒介和設備的，以改進培訓、交流和互動的實現(xiàn)方式，達到培訓計劃和目標的一種教與學的方法，目前已在護理教學中應用[10-12]。E-learning護士分層培訓系統(tǒng)開設了105個N0～N4護士分層培訓課程，各層級護士可以根據(jù)自身實際情況選擇適合的課程進行學習，其形式主要是將床邊查房和網(wǎng)上在線課程學習相結(jié)合，借助護理培訓平臺進行培訓，內(nèi)容主要包括院級知識培訓、科室知識培訓及護理學術(shù)知識培訓等，采用在線理論考核和年終院級操作考核[13-14]。④扁平化管理：將護士分配至不同的護理小組，每組5名成員，包括1名責任組長、2名高級責任護士和2名初級責任護士，根據(jù)病人數(shù)量和病情輕重程度指派相應護士進行護理干預。實行重點時段彈性排班，采用責任制整體護理排班模式，晨、晚間增加護士數(shù)量，保證科室工作正常運轉(zhuǎn)和護士充足的休息時間[15]，同時按照工作時間發(fā)放績效獎金。

1.2.2 目標管理

護士目標管理的實質(zhì)是幫助臨床護士明確自己的工作內(nèi)容和組織目標，主要包括目前護理工作中存在的問題、護士自我剖析、計劃整改措施、制定目標及目標跟蹤評估5個方面。其中總體目標制訂主要以我院發(fā)展方向和急診外科特點為依據(jù)，年目標和月目標的制訂需將護士自身能力納入?yún)⒖挤秶Ｗo理目標管理采用面談形式進行，具體方法：護士陳述和表達自我愿望，不妥之處由護理管理者及時糾正；成立目標管理小組，由小組組長評估目標完成情況并對目標完成較好的護士給予相應激勵[16]。

1.3 評價指標

①護理質(zhì)量：按照我院護理質(zhì)量評價標準，于2018年2月(干預前)和2019年3月(干預后)對急診外科基礎護理、專科護理、病房管理、護理記錄、健康教育、應急檢查、護理安全和病人滿意度進行評價，每項指標滿分為100分，得分越高，表明護理質(zhì)量越高。②護士職業(yè)滿意度：于2018年2月和2019年3月采用護士工作滿意度調(diào)查表(MMSS)[17-18]對護士進行調(diào)查。該調(diào)查表包括福利待遇、排班滿意度、家庭和工作的平衡、同事間關系、社交機會、專業(yè)發(fā)展機會、工作被稱贊和認可、對工作的控制和責任8個維度。采用Likert 5級評分法評分，很滿意計5分，比較滿意計4分，一般滿意計3分，不太滿意計2分，很不滿意計1分。經(jīng)檢驗，中文版量表信度系數(shù)為0.758～0.900[19]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 干預前后護理質(zhì)量比較(見表1)

表1 干預前后護理質(zhì)量比較分

2.2 干預前后護士職業(yè)滿意度得分比較(見表2)

表2 干預前后護士職業(yè)滿意度得分比較分

3 討論

3.1 護士分層級管理和目標管理對護理質(zhì)量的影響

護士分層級管理以病人為出發(fā)點，不斷改進護理質(zhì)量，體現(xiàn)護士在臨床護理工作中的能級對應。目前臨床護士分層級管理已經(jīng)是我國護理事業(yè)發(fā)展的基本策略[20]。研究表明：在臨床護理工作中實施分層級管理后，病房管理、基礎護理、健康教育、專科護理等指標得分提升，病人一對一自請保姆陪護率、護理不良事件發(fā)生率下降，優(yōu)質(zhì)護理服務質(zhì)量提高[21]。目標管理以促進醫(yī)院發(fā)展為總目標，根據(jù)科室及護士自身具體特點制訂分目標，堅持以人為本，有利于提高護士操作技能并落實每名護士的責任[22]，實施目標管理后護士更清楚該怎么做，需要付出多大的努力才能達到目標，因而有利于激發(fā)護士的積極性和創(chuàng)造性。且在目標管理過程中，要求科學設定目標值、定期評價管理效果并及時采取改進措施，有利于達到持續(xù)質(zhì)量改進目的[23]。本研究將護士分級管理和目標管理聯(lián)合實施，調(diào)動了各層護士的積極性，使護士嚴格按照優(yōu)質(zhì)護理要求實施護理操作，同時組內(nèi)不同層級護士可相互幫助，促進了護理質(zhì)量提高。

3.2 護士分級管理和目標管理對護士職業(yè)滿意度的影響

護士職業(yè)滿意度是醫(yī)院保證護理人力資源的重要因素，其與職業(yè)倦怠和離職率呈負相關[24-26]。Chen等[27]研究發(fā)現(xiàn)：職業(yè)發(fā)展機會是影響護士工作滿意度的重要決定因素?？紤]到不同層級的護士對培訓看法以及在專業(yè)知識、溝通能力、知曉病人方面的需求及培訓效果不同[28-30]，故根據(jù)技術(shù)專長、管理能力、學術(shù)水平等將護士劃分為不同層級，針對性地進行培養(yǎng)并根據(jù)評估考核結(jié)果安排到相應工作崗位進行實踐訓練，可以調(diào)動臨床一線護士工作積極性，提高工作滿意度，降低離職率[31]。同時，研究顯示：缺少自主性也會影響護士職業(yè)滿意度[32]，故本研究采用E-learning護士分層級培訓系統(tǒng)，在滿足不同層級護士知識需求的前提下，充分發(fā)揮護士的主觀能動性，不僅有利于提高護士素質(zhì)[33]，還有利于提高護士職業(yè)滿意度。此外，本研究以護理培訓平臺作為護士分層級培訓的依托工具，具有方便、靈活、操作簡單、資費低廉的特點[34]，有利于護士隨時關注聽課通知，增加護士培訓趣味性，進一步落實培訓計劃，提升護士滿意度[35-36]。

護理服務質(zhì)量是急診護理工作的核心，完善的規(guī)章制度、職責流程、技術(shù)規(guī)范、護理常規(guī)等是質(zhì)量的保證。護理管理者采用分層級管理結(jié)合目標管理對護士進行管理，明確各級護士崗位職責及工作目標，有利于提高護理工作質(zhì)量和護士職業(yè)滿意度。