索宜美 劉曉麗

急性腦梗死多為缺血性腦卒中，也稱卒中，是由于腦動(dòng)脈的閉塞導(dǎo)致的腦組織的梗死，是現(xiàn)代社會(huì)中致死率和致殘率的較高的重要中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管事件[1]。相關(guān)研究報(bào)道，首次發(fā)生腦梗死后，患者認(rèn)知功能損害的發(fā)生率高達(dá) 64%，其中血管性認(rèn)知功能損害（Vascular Cognitive Impairment，VCI）為卒中后臨床最常見（達(dá)到61.4%），臨床主要表現(xiàn)為注意力、執(zhí)行功能、記憶和語言等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的腦功能受損，患者日常生活活動(dòng)能力受到影響，患者生活質(zhì)量降低且影響其全面康復(fù)，如得不到及時(shí)診治可最終發(fā)展為血管性癡呆[2-3]。本文將本院康復(fù)科護(hù)士主導(dǎo)下的首次卒中后VCI 患者強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)措施和效果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院康復(fù)科2015 年1 月—2018 年9 月間收治的首次腦梗死后存在VCI 患者40 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各20 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)頭顱CT 或者M(jìn)RI 檢查確診為腦梗死，首次發(fā)病，符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》）；（2）患者入院時(shí)間為發(fā)病后12 周之內(nèi)；（3）患者及家屬對(duì)康復(fù)治療和功能訓(xùn)練方案知情同意，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）二次或者以上發(fā)生腦梗死，存在明顯腦萎縮；（2）合并其他重要器官疾病，發(fā)病前一個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)史；（3）本次發(fā)病前已經(jīng)存在認(rèn)知功能障礙，或者患有神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。其中觀察組男14 例，女6 例，年齡47～82 歲，平均年齡（67.54±10.12）歲；對(duì)照組男15 例，女5 例，年齡48～84 歲，平均年齡（68.32±10.43）歲。兩組患者臨床一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：

1.2.1 對(duì)照組：予以中西醫(yī)結(jié)合通絡(luò)、康復(fù)和功能訓(xùn)練，配合康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)：（1）向患者和家屬講解腦卒中的危險(xiǎn)因素，防止再次復(fù)發(fā)的預(yù)防措施，合理選擇健康飲食和早期進(jìn)行康復(fù)的重要性。（2）指導(dǎo)患者和家屬遵從康復(fù)師的康復(fù)治療和訓(xùn)練，講解肢體的良肢位的正確擺放方法，以及床上主動(dòng)活動(dòng)和日?；顒?dòng)能力訓(xùn)練方法及必要性[4]。（3）出院后定期電話隨訪指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)下的強(qiáng)化認(rèn)知護(hù)理干預(yù)：（1）制定護(hù)士主導(dǎo)下強(qiáng)化認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)方案：經(jīng)過專家論證設(shè)計(jì)和通過強(qiáng)化認(rèn)知功能訓(xùn)練記錄單和健康指導(dǎo)知識(shí)電子手冊，手冊形式紙質(zhì)發(fā)放，電子版采用PPT 和視頻及微課形式[5]。對(duì)患者實(shí)行建檔專項(xiàng)管理。（2）干預(yù)內(nèi)容：利用互聯(lián)網(wǎng)APP 多媒體平臺(tái)，建立認(rèn)知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練微信公眾號(hào)，將首次卒中后認(rèn)知功能障礙患者和家屬組群，定期推送記憶力、注意力、視覺空間結(jié)構(gòu)能力、計(jì)算力、執(zhí)行問題、解決問題、定向力和語言與交流能力訓(xùn)練等健康指導(dǎo)知識(shí)，其中注意力和記憶力為認(rèn)知功能訓(xùn)練基礎(chǔ)[6]。（3）干預(yù)時(shí)間和方式：患者住院期間每天進(jìn)行一對(duì)一床旁干預(yù)一次，每次干預(yù)時(shí)間1 h，包括理療知識(shí)、康復(fù)技巧和答疑。每周組織患者和家屬進(jìn)行集體授課和討論一次。出院后每天由同一名護(hù)理人員通過微信群進(jìn)行干預(yù)，通過電話或者語音、視頻對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行指導(dǎo)和糾正，并對(duì)出院患者康復(fù)訓(xùn)練延續(xù)建檔管理，及時(shí)記錄康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展和效果及存在的問題，持續(xù)改進(jìn)，保證干預(yù)的連續(xù)性和患者依從性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）認(rèn)知功能評(píng)估：采用中文版MoCA[7]（最后修訂版）對(duì)患者注意力、記憶力、定向力、命名能力、視覺空間與執(zhí)行能力、語言能力和抽象思維能力進(jìn)行評(píng)定?？偡?0 分，MoCA 分界值23分，受教育程度文盲加2 分，高中水平加1 分。（2）采用Lawton和Brody 的ADL 對(duì)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)定[8]，ADL 包括軀體生活自理量表（6 項(xiàng)）和工具性日常生活量表（8 項(xiàng)）兩部分。采用4 級(jí)評(píng)分：自己完全可以做；有些困難；需要幫助；根本沒辦法做。評(píng)定結(jié)果由分量表分或單項(xiàng)分進(jìn)行分析后相加的總分（最高為56 分）?？偡郑?4 分表示完全正常；＞16 分表示有不同程度的功能下降，總分≥22 表示功能有明顯障礙。（3）神經(jīng)功能缺損評(píng)定：采用具有較好的信度和效度，能反映神經(jīng)功能缺損的所有水平的NIHSS 量表進(jìn)行[9]，總分0～45 分，分為3 個(gè)等級(jí)，0～15 分為輕度，16～30 分為中度，31～45分為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組患者NIHSS、MoCA 和ADL 評(píng)估指標(biāo)比較無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)6 周，兩組患者NIHSS 均呈降低趨勢，但差異不明顯（P＞0.05）；干預(yù)12 周，兩組患者NIHSS 降低趨勢差異明顯（P＜0.05）。干預(yù)6 周及12 周，觀察組患者NIHSS、MoCA 和ADL 評(píng)估指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)12 周，觀察組患者M(jìn)oCA 和ADL 評(píng)估指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討論

VCI 是急性卒中后發(fā)生率較高的認(rèn)知損害綜合征，其中血管因素導(dǎo)致或與之相關(guān)認(rèn)知功能損害對(duì)患者的日常生活能力的影響較大，甚至超過對(duì)軀體功能障礙的影響。研究顯示，卒中使癡呆的相對(duì)危險(xiǎn)度升高約3.7 倍，在61～74 歲的老年人群中的危險(xiǎn)度升高6.6 倍，卒中還使癡呆的發(fā)生提早近10 年。認(rèn)知損害的發(fā)生率急性卒中3 個(gè)月后有24%～55%的患者出現(xiàn)至少一項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域的損害，6 個(gè)月后患者出現(xiàn)認(rèn)知損害率可達(dá)11.6%～72.7%。我國卒中后3 個(gè)月內(nèi)認(rèn)知損害的發(fā)病率約37.1%，首次卒中后認(rèn)知損害的發(fā)病率為29.6%[10]。

表1 兩組患者干預(yù)前后NIHSS、MoCA 和ADL 評(píng)估指標(biāo)比較（分，）

表1 兩組患者干預(yù)前后NIHSS、MoCA 和ADL 評(píng)估指標(biāo)比較（分，）

卒中后認(rèn)知功能障礙的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是卒中后二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)。卒中患者腦細(xì)胞凋亡后細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)被破壞，常導(dǎo)致相應(yīng)部分腦組織分區(qū)所支配的功能受損（老年性癡呆的全面腦功能受損），但如果早期康復(fù)干預(yù)不及時(shí)會(huì)引起血管性癡呆[11]。因此，對(duì)卒中患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估已經(jīng)被寫入多國卒中指南規(guī)定。多年臨床研究也證明，卒中后認(rèn)知功能障礙是一種可預(yù)防、可延緩認(rèn)知損害進(jìn)程，甚至可逆轉(zhuǎn)的綜合征。

本研究通過護(hù)士常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)和主導(dǎo)進(jìn)行的強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)6 周后的腦功能評(píng)估比較，兩組均成逐漸降低趨勢，但是差異不明顯，干預(yù)12 周后，觀察組腦功能下降趨勢明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)能促進(jìn)腦功能恢復(fù)。干預(yù)6 周及12 周后，兩患者NIHSS、MoCA 和ADL 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)12 周，差異顯著，說明護(hù)士主導(dǎo)的強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)可以提升患者執(zhí)行功能、注意力及抽象思維能力，可以明顯改善患者日常生活活動(dòng)能力，顯著提高生活質(zhì)量。

綜上所述，首次腦梗死后VCI 可在早期康復(fù)干預(yù)后得到明顯改善，但臨床神經(jīng)心理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，卒中發(fā)生部位不同發(fā)生血管性認(rèn)知功能損害的程度也不同，而發(fā)生在皮質(zhì)與基底核內(nèi)囊區(qū)的梗死后發(fā)生血管性認(rèn)知功能損害的可能性較其他部位更大[12]。VCI已成為當(dāng)前臨床研究熱點(diǎn)，所以本研究還存在著一定的局限性，有待于下一步進(jìn)行更詳細(xì)的大樣本觀察研究。