劉祝成

根管治療是目前治療牙髓炎和根尖周炎最有效的治療方法。根管治療包括3 個(gè)步驟：根管預(yù)備、根管消毒和根管充填。根管充填的目的是：嚴(yán)密封閉根管，消除死腔，防止根管內(nèi)再感染，為根尖部組織修復(fù)創(chuàng)造條件。根管系統(tǒng)非常復(fù)雜，有副根管、側(cè)枝根管及根管狹區(qū)存在，如果單純使用固體材料填充根管，根尖會(huì)產(chǎn)生微滲漏。為了嚴(yán)密地封閉根管系統(tǒng)，臨床上多采用牙膠尖加根管封閉劑的方式來充填根管。本研究將iRoot sp 和AH-plus兩種封閉劑，分別對兩組患者進(jìn)行根管充填，然后對兩組患者近期臨床反應(yīng)及遠(yuǎn)期臨床療效進(jìn)行對比分析，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年6 月—2018 年7 月，在揚(yáng)州市口腔醫(yī)院牙體牙髓科治療的被診斷慢性牙髓炎和慢性根尖周炎患者136 例，其中男性66 例，女性70 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70 歲之間，均為全身及牙周狀況良好，既往無牙髓病治療史，臨床及X 線檢查：患牙無隱裂、無根尖囊腫；牙根完整，根尖發(fā)育完成，且根管通暢，形態(tài)無異常；患者同意參與本次研究，且能清楚表達(dá)自身的疼痛不適等反應(yīng)，能配合治療，依從性好，能按時(shí)復(fù)診。

根據(jù)牙位將136 例患牙隨機(jī)分成iRoot sp 組和AH-plus 組，每組68 顆牙，兩組患牙情況詳見表1。

兩組一般資料通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）可以進(jìn)行比較分析。

1.2 主要材料和設(shè)備：

iRoot sp 根管封閉劑（Premixed injectable type，加拿大）；AH-plus 根管封閉劑（Two-component mixing，德國）；VDW 多功能電動(dòng)馬達(dá)根擴(kuò)根測一體機(jī)（GOLD RECIPROC 德國）；VDW 機(jī)用NiTi 銼（Mtwo，德國）；大錐度牙膠尖（美國登士柏公司）

1.3 方法

術(shù)前談話，詢問患者是否愿意參與本臨床試驗(yàn)？告知患者根管治療術(shù)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如患者同意則簽訂根管治療術(shù)知情同意書。術(shù)前攝X 線片，了解患牙根管的形態(tài)和根尖部病變范圍以及牙周組織情況，常規(guī)開髓揭頂，用VDW 多功能治療儀及VDW 鎳鈦系統(tǒng)，測量工作長度，同時(shí)進(jìn)行根管的清理和成型，用3%的過氧化氫溶液＋0.9%的氯化鈉溶液交替沖洗并干燥根管，封氫氧化鈣消毒。封藥1 周后復(fù)診，如癥狀消失，檢查暫封完好，牙齦無紅腫，叩診無疼痛，根管內(nèi)無滲出、無異味。則對iRoot sp組和AH-plus 組患牙分別采用對應(yīng)的封閉劑嚴(yán)密充填根管，常規(guī)墊底，完成冠方修復(fù)。根管填充的方法：根管封閉劑，輔以大錐度牙膠尖，采用側(cè)方加壓法充填。術(shù)中攝插針片，確定工作長度，充填完成后，再攝術(shù)后片，確定根管填充是否完善。

患者根管治療完成后48 h及1年后復(fù)查，記錄患者的自覺癥狀，臨床檢查以及X 線片檢查的結(jié)果，并對結(jié)果進(jìn)行評價(jià)。

患牙的臨床操作均由同一名醫(yī)師完成，另一名醫(yī)師評價(jià)，采用雙盲法，即評價(jià)醫(yī)師與患者均不知道分組情況來測定臨床觀察指標(biāo)。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1.4.1 術(shù)后48 h 臨床反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照Negm 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將疼痛分為4 級[1]：1 級：完全無疼痛；2 級：輕微疼痛，不影響咬合，癥狀可自行緩解；3 級：中度疼痛，影響咬合，叩痛（＋—＋＋），需要降低咬合和藥物治療才能緩解；4 級：嚴(yán)重疼痛，不能咬合，伴有局部腫脹，叩痛（＋＋—＋＋＋），藥物治療不能緩解。術(shù)后疼痛1～2 級視為正常反應(yīng)，3～4 級認(rèn)為術(shù)后急性炎癥反應(yīng)。疼痛發(fā)生率=（2 級＋3 級＋4 級）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 術(shù)后1 年療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用王曉儀等[2]根管治療臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。成功：無自覺癥狀，無竇道，咀嚼功能良好，X 線片顯示：根尖周骨密度正?；蛟邢∈鑵^(qū)顯著縮小。失?。鹤杂X癥狀明顯，有叩痛，松動(dòng)Ⅱ-Ⅲ，竇道未愈合，X 線片示：根尖周稀疏區(qū)無變化或擴(kuò)大(以上情況，有1 項(xiàng)即認(rèn)為治療失敗。）

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 根充術(shù)后48 h 臨床反應(yīng)

術(shù)后48 h 復(fù)查，無失訪，兩組疼痛發(fā)生率分別為：iRoot sp 組7.35%，AH-plus 組10.29%，AH-plus 組術(shù)后疼痛率略高于iRoot sp 組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表1 兩組患牙的牙位、頜位及分類情況（顆）

表2 根充后48 h 臨床反應(yīng)情況

2.2 根充后1 年療效評價(jià)情況

根充一年后復(fù)查，iRoot sp 組失訪2 例，治療有效率95.45%。AH-plus 組失訪3 例，治療有效率93.84%。兩種封閉劑，遠(yuǎn)期臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。詳見表3。

表3 根充后1 年療效評價(jià)情況

3 討論

牙髓炎、根尖周炎是牙體牙髓科的常見病、多發(fā)病，根管治療是目前治療牙髓病根尖周炎的最有效的方法[3]。它是通過徹底清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)，成型并嚴(yán)密封閉根管，目的是消除死腔，防止細(xì)菌的再侵入和繁殖，促進(jìn)根尖周病變的愈合。根管充填作為根管治療的最后一個(gè)重要步驟，其充填質(zhì)量的好壞。直接影響到根管治療的成功率。有統(tǒng)計(jì)表明根管治療失敗60%是由于根管封閉不完全而造成，根管治療的近、遠(yuǎn)期效果與根管封閉劑的性質(zhì)，理化性能等密切相關(guān)[4-6]。

理想的根管封閉劑，應(yīng)該具有良好的組織相容性、生物活性和抗菌性，其不僅可以降低術(shù)后急癥的發(fā)生率，而且還可以提高根管治療的成功率，目前臨床上廣泛使用的根管充填材料主要有4 大類：生物陶瓷類、環(huán)氧樹脂類、氧化鋅丁香油類、氫氧化鈣類。

iRoot sp 是一種新型的生物陶瓷類根管封閉糊劑，其化學(xué)成分與MTA 相似，都屬于硅酸鈣生物陶瓷類材料。體內(nèi)和體外證明[7-8]：MTA 是一種理化性能優(yōu)越的新型生物材料，其具有良好的生物相容性及持久的封閉性，可以有效地促進(jìn)硬組織再生，并且具有一定的抗菌和抑菌性，對組織無毒。MTA可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的分泌、促進(jìn)骨鈣素的表達(dá)等途徑，影響骨的吸收和改建，從而促進(jìn)病變的愈合。臨床證明[9]，iRoot sp 與MTA 有相似的生物相容性，無細(xì)胞毒性，無刺激性，不引起根尖周組織的免疫反應(yīng)和致突變作用。能誘導(dǎo)骨再生，促進(jìn)根尖周組織的重建，從而獲得良好的根尖封閉。

iRoot sp 是預(yù)混型可注射糊劑，流動(dòng)性好，能進(jìn)入根管的細(xì)小間隙，糊劑具有親水性，充填后，能吸收根管內(nèi)的水分，產(chǎn)生輕微的膨脹，起到良好的封閉效果[10]。有研究表明[11-12]，該糊劑，有較好抗菌性能和消毒能力，可有效縮短患者疼痛持續(xù)時(shí)間。

AH-plus 封閉劑的主要成分是雙酚環(huán)氧樹脂，能與牙本質(zhì)很好的結(jié)合，同時(shí)具有低溶解性，體積穩(wěn)定。國外有報(bào)道稱：AHplus 糊劑充填后，具有一定的體積膨脹[13]，有利于嚴(yán)密地封閉根管，糊劑中的硅油成分，使其具有良好的流動(dòng)性，有利于進(jìn)入側(cè)副根管。AH-plus 充填后，通過釋放低濃度的甲醛而發(fā)揮抗菌作用[14]。有研究證明[15-16]，AH-plus 的細(xì)胞毒性及對根尖組織的炎癥反應(yīng)稍大于iRoot sp。

本次研究對比的兩種封閉劑，充填根管后的臨床療效進(jìn)行對比分析，充填48 h 后復(fù)查，兩組的疼痛發(fā)生率分別是：iRoot sp組7.35%，AH-plus 組10.29%。1 年后復(fù)查，兩組成功率分別是：iRoot sp 組95.45%，AH-plus 組93.84%，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

生物相容性好，無細(xì)胞毒性的根管封閉劑對根尖周組織的刺激性小，術(shù)后疼痛反應(yīng)小，但抗菌效果也稍弱。

理想的根管封閉劑應(yīng)具備以下性能：（1）顆粒細(xì)，易于調(diào)制，封閉性好。（2）有抑菌性。（3）對根尖周組織無刺激性，不會(huì)引起根尖周組織的炎癥反應(yīng)。（4）緩慢固化，體積無收縮，凝固后與根管壁無間隙，能長期保存在根管中而不被吸收。（5）X 性阻射。（6）不染色牙，不溶于組織液。（7）不引起根塵周組織的免疫反應(yīng)，無致癌，致畸和致突變性。（8）操作簡單，且溶于有機(jī)溶劑，便于從根管中取出。

迄今為止，尚未研究出一種完全符合根管充填標(biāo)準(zhǔn)的封閉劑，為了提高根管治療的療效，人們不斷地研究、探索和改良，我堅(jiān)信不遠(yuǎn)的將來，肯定能研制出一種理想的封閉劑應(yīng)用于臨床。

綜上所述，兩種根管封閉劑的臨床療效肯定，是目前比較理想的根充材料。有關(guān)兩者之間的差異性研究，還要通過更長時(shí)間的隨訪和臨床驗(yàn)證，以及更深入的研究才能為遠(yuǎn)期的臨床療效提供更多的證據(jù)。