鄧斗興 王林安

甘肅省酒泉地區(qū)尤其是蘇北、阿克塞等少數(shù)名族集聚地區(qū)一直是肝包蟲好發(fā)疫區(qū)，目前該病的治療還停留在肝包蟲外囊切除術(shù)最早的術(shù)式，術(shù)后并發(fā)癥高、復(fù)發(fā)率高，因此探討其他手術(shù)方法具有重要意義。腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)在肝占位性疾病中廣泛應(yīng)用，提高了腫瘤患者的臨床治療效果，明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)目前證實在肝占位患者中是可行的，肝包蟲病也是肝臟占位性疾病的一種，通過腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)，可以完整切除病灶，同時盡最大可能保留正常肝組織，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快。因此腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)對肝包蟲病患者可能具有較好價值，但目前相關(guān)研究尚不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年1 月—2019 年6 月，收集我院收治的肝包蟲病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝包蟲??；（2）年齡18～75 歲；（3）心肺功能良好，肝功能Child 分級為A 級；（4）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）累及肝門部重要結(jié)構(gòu)，侵及門靜脈、肝靜脈、肝動脈等；（2）囊腫直徑＞10 cm；（3）心腦肺重要臟器功能不全；（4）肝腎功能不全；（5）凝血功能障礙；（6）其他重大疾病。研究期間共收集我院收治的肝包蟲病患者80 例，其中腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除患者40 例（觀察組），開腹手術(shù)肝切除術(shù)40 例（對照組）。觀察組年齡為（54.28±6.48）歲，男性25 例，女性15 例，包蟲囊直徑為（5.37±1.88）cm；對照組年齡為（54.72±7.12）歲，男性23 例，女性17 例，包蟲囊直徑為（5.48±1.92）cm；兩組患者年齡、性別、包蟲囊直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)征得我院倫理委員會批準(zhǔn)，本研究中所有患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：仰臥位，建立人工氣腹，選擇臍下2 cm 作為觀察孔，如肝左葉病變，則選擇左鎖骨中線下2～3 cm 作為主操作孔，如肝右葉病變則選擇劍突下2～3 cm 作主操作孔，超聲刀充分游離肝圓韌帶，探查肝臟及周圍臟器，確定病變范圍和手術(shù)切除范圍，游離相應(yīng)部分的肝臟，放置血管阻斷帶，根據(jù)出現(xiàn)的缺血段，超聲刀切除病變肝組織，清洗創(chuàng)面，徹底止血，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后進(jìn)行消炎保肝治療。對照組在行反L 型切口，其余手術(shù)方法原則同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）康復(fù)情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后拔管時間、肝儲備功能參數(shù)；（2）并發(fā)癥：肝功能不全、膽漏、腹水、感染；（3）肝包蟲病復(fù)發(fā)、囊液外溢。

1.4 統(tǒng)計分析

利用SPSS 22.0 完成本研究的數(shù)據(jù)分析，雙側(cè)檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者計量資料用（）表示，t檢驗分析其差異；兩組患者計數(shù)資料用χ2檢驗分析其差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)情況比較

觀察組手術(shù)時間為（2.46±0.43）h，對照組為（2.51±0.48）h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)中出血量為（247.74±56.48）mL，對照組為（344.65±70.57）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。觀察組住院時間為（10.47±2.41）d，對照組為（12.82±1.72）d，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。觀察組術(shù)后拔管時間為（3.61±0.53）d，對照組術(shù)后拔管時 間 為（4.26±0.66）d，差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 差 異（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前肝功能儲備參數(shù)（SRLV）差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（584.64±78.74）mL/m2vs.（578.74±80.12）mL/m2，P＞0.05）。術(shù)后3 d 時觀察組SRLV 顯著高于對照組 [（548.83±74.37）mL/m2vs.（487.48±67.81）mL/m2，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后發(fā)生肝功能不全、膽漏、腹水、感染分別為0、0、1、0 例，對照組分別為1、0、2、1 例，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)和囊液外溢情況比較

兩組患者均無肝包蟲病復(fù)發(fā)、囊液外溢等情況發(fā)生。

3 討論

肝包蟲病主要發(fā)生的疫區(qū)集中在我國河西地區(qū)、新疆、青海、寧夏等少數(shù)民族聚集地區(qū)，尤其是以放牧、動物皮草加工為主的地區(qū)及行業(yè)好發(fā)，所以目前臨床數(shù)據(jù)多集中在國內(nèi)。目前治療以傳統(tǒng)的開腹肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)為主，少數(shù)肝包蟲外囊切除術(shù)報道，也有極個別腹腔鏡下內(nèi)囊摘除術(shù)的報告。腹腔鏡下肝包蟲外囊切除術(shù)已成功開展[3]，但腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)尚未用于此病。本研究探討了腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)在肝包蟲病患者中的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)對肝包蟲病具有較好的治療價值，可以顯著縮短術(shù)后康復(fù)時間，減少術(shù)中出血量，保護(hù)肝功能。

表1 兩組患者康復(fù)情況比較（）

表1 兩組患者康復(fù)情況比較（）

目前對于肝包蟲病主要治療手段是肝包蟲內(nèi)囊摘除，操作相對簡單，但易殘留外囊，引發(fā)腔隙殘留相關(guān)并發(fā)癥[4-5]。近年來雖有所改進(jìn)，但并未從根本上解決長期腔隙殘留問題。肝包蟲病包括肝囊型與肝泡型包蟲病兩種，其中肝泡型包蟲病有外生性浸潤生長及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向[6-7]，大部分患者被認(rèn)為未能實現(xiàn)根治切除。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，近年來提出應(yīng)用肝切除技術(shù)，行一次性完整包蟲內(nèi)外囊的“根治性手術(shù)”的概念，并最大限度保留正常肝組織[8-9]。隨著腹腔鏡下精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，使多種復(fù)雜肝臟切除手術(shù)成為現(xiàn)實[10]。目前，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和發(fā)展，腹腔鏡在治療肝包蟲中取得了很大的進(jìn)展，腹腔鏡手術(shù)能避免一個較大的切口，具有創(chuàng)傷小、減少術(shù)后疼痛、明顯縮短臥床和康復(fù)時間、以及良好的腹腔視野和腹膜的保護(hù)等優(yōu)點在肝包蟲的治療中也不例外[11-12]。只要適應(yīng)證選擇適當(dāng)，腹腔鏡治療肝包蟲病是可行的。目前條件下其適應(yīng)證的選擇應(yīng)嚴(yán)格控制，并要依據(jù)不同的局部病理改變選擇不同的術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)治療邊緣性肝包蟲囊腫安全、有效、可行。本研究顯示，腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)可以加速患者術(shù)后康復(fù)，保護(hù)肝功能，術(shù)后復(fù)發(fā)率和囊液外溢率低。