劉靜波 李琛 張冬梅 林莉 唐曉琳 潘亞萍

住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的主要組成部分之一，能夠有效提高醫(yī)生診療能力，保障醫(yī)療質(zhì)量，逐步推動(dòng)我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療水平的均質(zhì)化[1]。針對(duì)其他學(xué)科或不同受教育群體的以往研究提出應(yīng)用臨床路徑、以病例為引導(dǎo)教學(xué)等方法能有效提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、協(xié)作性、創(chuàng)新思維及自主學(xué)習(xí)能力，最終提高實(shí)踐或理論教學(xué)質(zhì)量[2-4]。本文擬在牙周科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)過(guò)程中，探索應(yīng)用臨床路徑、病例教學(xué)和期刊俱樂(lè)部的多元化教學(xué)模式，旨在提高牙周病學(xué)規(guī)培質(zhì)量和教學(xué)效果，并為其他學(xué)科住培改革提供參考依據(jù)。

1 研究對(duì)象和教學(xué)方法

1.1 對(duì)象和分組方式

本研究納入99 名2017 年于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周病科規(guī)培的住陪醫(yī)生。研究對(duì)象均簽署知情同意書。根據(jù)輪轉(zhuǎn)時(shí)間將研究對(duì)象分為兩組。對(duì)照組（51 人）：于2017 年1 月1 日—6 月30 日輪轉(zhuǎn)，女性40 人，男性11 人。對(duì)照組年齡為24～31歲，平均年齡為（26.24±2.17）歲；其中本科學(xué)歷46 人，研究生學(xué)歷者為5 人。對(duì)照組施以傳統(tǒng)教學(xué)培養(yǎng)方式。實(shí)驗(yàn)組（48 人）：2017 年7 月1 日—12 月30 日于牙周病科輪轉(zhuǎn)規(guī)培生，女性38 人，男性10人。實(shí)驗(yàn)組年齡從24～31歲，平均年齡為（25.55±2.06）歲；本科學(xué)歷者44 人，研究生學(xué)歷者為4 人。實(shí)驗(yàn)對(duì)象在傳統(tǒng)帶教基礎(chǔ)上增加臨床路徑、病例教學(xué)和期刊俱樂(lè)部法的多元化教學(xué)模式。分析表明兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 帶教方法

牙周病科帶教老師及授課教師為本科室具有教師資格的高級(jí)職稱及高年資中級(jí)職稱醫(yī)生組成。帶教老師及授課教師為同一團(tuán)隊(duì)，并經(jīng)我院審核評(píng)定，具備我院授予的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師資格。

1.2.1 對(duì)照組教學(xué)方法 對(duì)照組施以傳統(tǒng)的規(guī)培帶教方法。在牙周科輪轉(zhuǎn)過(guò)程中，規(guī)培醫(yī)生在帶教老師指導(dǎo)下接診患者。根據(jù)日常接診的病例及規(guī)培學(xué)生的具體問(wèn)題，帶教老師給予講解、示教和指導(dǎo)?？剖医M織每周1 次的相關(guān)知識(shí)和牙周病例講座。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)規(guī)培基礎(chǔ)上，施以臨床路徑、病例學(xué)習(xí)和期刊俱樂(lè)部相結(jié)合的教學(xué)方法。具體方案如下：

臨床路徑方案：帶教老師指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生通過(guò)學(xué)習(xí)牙周臨床路徑文本，結(jié)合查閱教科書、書籍及相關(guān)文獻(xiàn)，充分理解掌握路徑文本內(nèi)容，并遵照臨床路徑規(guī)范化設(shè)計(jì)、實(shí)施診療方案。

病例學(xué)習(xí)方案：由兩位高級(jí)職稱醫(yī)生根據(jù)牙周病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱進(jìn)行對(duì)病例進(jìn)行篩選。在我科保存的豐富牙周臨床病例資料中，教師甄選出數(shù)十例經(jīng)典病例，結(jié)合臨床路徑文本供規(guī)培醫(yī)生自學(xué)?？剖业难乐軐I(yè)病例按照診室號(hào)統(tǒng)一保存，供規(guī)培醫(yī)生結(jié)對(duì)子互助學(xué)習(xí)研究。帶教教師嘗試引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生提出個(gè)性化治療方案，并根據(jù)問(wèn)題給予指導(dǎo)和建議。

期刊俱樂(lè)部方案：由兩位高級(jí)職稱醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，5 人1 組。期刊俱樂(lè)部主題緊密圍繞臨床診療知識(shí)和技術(shù)，1 次/月。小組整理文獻(xiàn)進(jìn)行ppt 匯報(bào)，圍繞主題進(jìn)行深入分析，在教師參與下進(jìn)行自由、充分討論。

1.3 考核方法

按照我科出科考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組住陪醫(yī)生進(jìn)行病案質(zhì)量考核、出科筆試（含理論和診治策略）及臨床操作考核。

1.3.1 病案質(zhì)量考核方法 病案質(zhì)量考核由我科3 位高級(jí)職稱醫(yī)生負(fù)責(zé)。病案考核包含門診病志和牙周專業(yè)病志2 部分。負(fù)責(zé)教師對(duì)病志質(zhì)量評(píng)分，百分制，記錄3 位老師打分的平均分。

1.3.2 出科考核成績(jī) 出科時(shí)進(jìn)行理論知識(shí)和診斷治療策略筆試，百分制。臨床技能操作考核依據(jù)《中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科臨床技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，百分制。

1.3.3 教學(xué)滿意度問(wèn)卷 兩組研究對(duì)象出科均匿名填寫《教學(xué)滿意度調(diào)查表》問(wèn)卷，有效問(wèn)卷共99 份。問(wèn)卷調(diào)查包含4 個(gè)問(wèn)題，平均耗時(shí)5 min。問(wèn)卷內(nèi)容如下：本次教學(xué)手段和方法是否有助于（1）提高自學(xué)能力；（2）鍛煉臨床思維；（3）規(guī)范診療流程；（4）提高臨床實(shí)踐能力。選項(xiàng)為（1）很不滿意；（2）不滿意；（3）基本滿意；（4）比較滿意；（5）很滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料使用（x± s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。使用SPSS 17.0 軟件對(duì)結(jié)果展開統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病案質(zhì)量考核結(jié)果

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組門診病志評(píng)分和牙周專業(yè)病志評(píng)分均顯著增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（門診病志評(píng)分：t ＝10.76；牙周專病志評(píng)分：t＝10.78，P＜0.05，詳見(jiàn)表1）。

表1 兩組病案質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，）

表1 兩組病案質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，）

注：＊與對(duì)照組評(píng)分比較，P ＜0.05

2.2 出科考核結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組的出科筆試成績(jī)顯著高于對(duì)照組（t＝7.03，P＜0.05）。但是兩組牙周操作技能考核成績(jī)差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（詳見(jiàn)表2）。

表2 兩組出科筆試和操作技能成績(jī)對(duì)比（分，）

表2 兩組出科筆試和操作技能成績(jī)對(duì)比（分，）

注：＊與對(duì)照組成績(jī)比較，P ＜0.05

2.3 滿意度調(diào)查結(jié)果

如表3 所示，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組對(duì)提高自學(xué)能力方面（t＝8.32）、鍛煉臨床思維（t＝7.51）、規(guī)范診療流程（t＝8.15）和提高臨床實(shí)踐能力滿意度（t＝5.95）顯著提高（P＜0.05）。

表3 兩組教學(xué)滿意度調(diào)查比較結(jié)果（分，）

表3 兩組教學(xué)滿意度調(diào)查比較結(jié)果（分，）

注：＊與對(duì)照組比較，P ＜0.05

3 討論

口腔疾病作為我國(guó)重點(diǎn)防治的五大慢病之一是中共中央國(guó)務(wù)院“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的重點(diǎn)內(nèi)容[5]。牙周病學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)中重要且基礎(chǔ)的學(xué)科之一，口腔醫(yī)生的牙周病學(xué)培養(yǎng)必不可少。牙周病科教師發(fā)現(xiàn)口腔規(guī)培醫(yī)生基礎(chǔ)薄弱，學(xué)習(xí)主動(dòng)性較差；而規(guī)培期較短，臨床知識(shí)和診療共識(shí)更新迭代迅速，因此通過(guò)探索教學(xué)改革，旨在提高口腔規(guī)培醫(yī)生的牙周病學(xué)規(guī)培質(zhì)量，提高規(guī)培醫(yī)生的臨床勝任力[6]。

在牙周病學(xué)規(guī)培帶教工作中，在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上結(jié)合臨床路徑、病例學(xué)習(xí)和期刊俱樂(lè)部的多元化模式是新的改革和嘗試。本研究結(jié)果顯示多元化教學(xué)方法有助于規(guī)范規(guī)培醫(yī)生的臨床診療程序，有效提升規(guī)培醫(yī)生的病案綜合分析能力和臨床思維能力。以往研究表明，臨床診斷思維能力培訓(xùn)有利于提高住院規(guī)培醫(yī)師的疾病診斷正確率[7]。本次研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的病案質(zhì)量和出科理論考試成績(jī)均顯著提高。實(shí)驗(yàn)組住陪醫(yī)生認(rèn)為多元化教學(xué)方法能夠提高自學(xué)能力、鍛煉臨床思維、規(guī)范診療流程和提高臨床實(shí)踐能力。

在多學(xué)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，使用臨床路徑方法能夠增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性和系統(tǒng)性，有效提高該學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量[8-9]。我科牙周病學(xué)臨床路徑文本涵蓋常見(jiàn)牙周疾病治療方法。多位教師精心準(zhǔn)備的病例和規(guī)范化的治療方法教案有機(jī)融合了基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)，有助于規(guī)范規(guī)培醫(yī)生的專業(yè)病例記錄和理論知識(shí)的融會(huì)貫通。

在傳統(tǒng)牙周帶教中，教師僅針對(duì)工作中的病例對(duì)學(xué)生疑問(wèn)給予講解，學(xué)生難以形成系統(tǒng)的臨床診療思維。在腫瘤學(xué)實(shí)踐教學(xué)研究中顯示，病例教學(xué)有助于提高學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)助精神，促進(jìn)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，加強(qiáng)解決臨床問(wèn)題能力[10]。本科室保存大量的研究資料及臨床病例，但是以往缺乏與教學(xué)的有機(jī)結(jié)合。本研究中配合牙周?？撇≈緦W(xué)習(xí)，給規(guī)培醫(yī)生展示長(zhǎng)期且全面的患者病例信息，彌補(bǔ)受規(guī)培時(shí)長(zhǎng)限制，無(wú)法完整跟蹤患者病情變化和治療進(jìn)展的缺憾。

在本科生教學(xué)中，期刊俱樂(lè)部能夠促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，有效彌補(bǔ)學(xué)習(xí)資源不足的問(wèn)題，并培養(yǎng)學(xué)生的科研思維形成[11]。成功開展期刊俱樂(lè)部要求導(dǎo)師引導(dǎo)、學(xué)生積極參與，并根據(jù)不同學(xué)習(xí)階段循序漸進(jìn)選擇合適的活動(dòng)類型；能充分發(fā)揮研究生的主觀能動(dòng)性及創(chuàng)新性，有助于提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量[12]。本研究中，期刊俱樂(lè)部主題緊密圍繞臨床診療熱點(diǎn)，顯著提高規(guī)培醫(yī)生的自主學(xué)習(xí)能力，提高循證醫(yī)學(xué)思維。

本研究中對(duì)于口腔住院醫(yī)師牙周病科培養(yǎng)的探索取得了一定的成效。實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)生認(rèn)為多元化教學(xué)提高臨床技能，但是在考核中兩組研究對(duì)象實(shí)踐技能成績(jī)并無(wú)顯著差異，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量繼續(xù)觀察。