丁偉 秦旭東 姚祖仁

(南通市中醫(yī)院胸外科 江蘇 南通 226001）

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)切除肺癌，是治療的主要方法，起著決定性作用，肺葉切除合并系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是最常見的肺癌外科手術(shù)方式［1-2］。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，很多孤立性肺小結(jié)節(jié)在常規(guī)體檢中被發(fā)現(xiàn)，這在以往的技術(shù)條件下是不能被檢查出來的，因此，與以往相比，這種小結(jié)節(jié)的肺癌患者日益增多。據(jù)相關(guān)的研究表明，60% 的孤立性肺小結(jié)節(jié)患者，屬于早期肺癌［3］。應(yīng)用肺段切除術(shù)治療直徑小于2cm的早期肺癌的臨床療效與肺葉切除術(shù)可能相同且安全［4］。本研究比較全胸腔鏡肺葉切除、肺段切除兩者的臨床療效以及安全性，為臨床早期肺癌患者選擇適宜的手術(shù)治療方式提供參考，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2016年6月－2018年6月本院收治的56例周圍型肺結(jié)節(jié)患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為全胸腔鏡肺段切除組(肺段切除組)36例、全胸腔鏡肺葉切除組(肺葉切除組)20例?；颊叨际求w檢時發(fā)現(xiàn)肺部有小結(jié)節(jié)，多數(shù)患者無明顯的臨床癥狀，小部分患者出現(xiàn)胸部不適、咳痰、咳嗽等臨床癥狀，這種癥狀沒有特異性。肺段切除組男14例，女22例，年齡28～80歲；肺葉切除組男7例，女13例，年齡24～78歲。兩組患者一般臨床情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有比較性（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者的肺部病灶直徑小于2cm，無其它惡性腫瘤病史，臨床診斷為ⅠA期，排除既往有肺內(nèi)原發(fā)癌及放化療病史患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 肺段切除組 術(shù)前對所有病例行3D-CTBA檢查，應(yīng)用重建軟件重建支氣管、肺動脈、肺靜脈，了解靶段血管的解剖變異情況，規(guī)劃手術(shù)路線。患者采用全麻雙腔氣管插管，翻身健側(cè)臥位，墊腋枕，患側(cè)上肢上抬固定。取腋中線第7肋間1.5cm切口，放置切口保護(hù)套，建立觀察孔；取腋前線胸大肌外側(cè)緣第3或4肋間3cm切口，保護(hù)套置入，建立主操作孔；取腋后線第8肋間1.5cm切口，保護(hù)套置入，建立副操作孔。肺結(jié)節(jié)位置較淺者，根據(jù)術(shù)前在CT下進(jìn)行亞甲藍(lán)定位行楔形切除后即行快速冰凍切片明確病理類型，病理結(jié)果提示惡性病變者，則進(jìn)一步行肺段切除。如果肺結(jié)節(jié)位置較深，一般結(jié)合3D-CTBA檢查，直接行肺結(jié)節(jié)所在的肺段或聯(lián)合肺段切除，超聲刀打開葉裂，從肺裂分離出靶肺段的動脈，予以7號線結(jié)扎，遠(yuǎn)端超刀切斷，逐步分離出其伴行的深部的段支氣管，應(yīng)用腔鏡用線型切割縫合器閉合、離斷肺段支氣管，最后分離出靶肺段靜脈，近端予以7號線結(jié)扎，遠(yuǎn)端鈦夾夾畢，中間超刀離斷，應(yīng)用膨脹萎陷法確定段間平面，最終切除預(yù)定肺段。而對于患者葉裂不全，難以分離，則一般遵循先處理靶段靜脈、后處理靶段動脈、靶段支氣管的順序，最后應(yīng)用膨脹萎陷法確定段間平面，切除目標(biāo)肺段。肺段切緣應(yīng)保證距離肺結(jié)節(jié)病灶大于2cm，肺段標(biāo)本取出切口后均切開，縫線標(biāo)記，立即行快速冰凍切片，術(shù)中常規(guī)行N1、N2淋巴結(jié)采樣。如果術(shù)中快速病理提示，肺結(jié)節(jié)為浸潤性腺癌，則進(jìn)一步擴(kuò)大根治，行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

1.2.2 肺葉切除組 患者體位及切口同肺段手術(shù)組。根據(jù)3D-CTBA檢查，重建肺結(jié)節(jié)所在肺葉的靜脈、動脈及支氣管，決定手術(shù)路線及術(shù)中解剖注意點(diǎn)。肺結(jié)節(jié)位置表淺者，行楔形切除，術(shù)中即行快速冰凍切片，結(jié)果提示考慮惡性病變的，則進(jìn)一步行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)順序一般按照先處理肺葉靜脈，后處理肺葉動脈，其后離斷肺葉支氣管，最后腔鏡用線型切割縫合器逐把離斷葉裂，移除標(biāo)本后進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等情況，6個月后復(fù)查肺功能。術(shù)后隨訪2 年，每3個月隨訪一次，了解患者病情的進(jìn)展情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

肺段切除組患者的手術(shù)時間為151.28±18.93min，明顯長于肺葉切除組（72.09±8.11min），但肺段切除組患者的術(shù)后住院時間為7.39±0.73d，明顯少于肺葉切除組（9.59±1.01d），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；肺段切除組患者的術(shù)中出血量為146.69±18.65ml，肺葉切除組患者的術(shù)中出血量152.87±19.06ml，肺段切除組患者的術(shù)中出血量雖然少于肺葉切除組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

術(shù)后住院時間（d）肺葉切除組2272.09±8.11152.87±19.069.59±1.01肺段切除組36151.28±18.93146.69±18.657.39±0.73 t 18.561.219.61 P 0.000.230.00 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后FEV1%比較

術(shù)前兩組患者FEV1、FCV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個月，兩組患者FEV1、FCV較術(shù)前有所下降，但是肺段切除組患者 FEV1、FCV高于肺葉切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后FEV1%比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后FEV1%比較（±s）

n FEV1FCV術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后肺葉切除組2294.68±11.0375.64±7.6195.14±10.2374.87±8.74肺段切除組3695.02±11.0283.15±8.9595.69±11.5684.66±8.39 t 0.113.280.184.24 P 0.910.000.860.00

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后隨訪2 年復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況比較

術(shù)后2 年內(nèi)均無患者死亡，肺段切除組腫瘤復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為5.56%，肺葉切除組腫瘤復(fù)發(fā) 1 例，復(fù)發(fā)率為4.55，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.03，P=0.87）；肺段切除組腦轉(zhuǎn)移 1 例，肺葉切除組無轉(zhuǎn)移，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.66，P=0.42)。

3.討論

隨著低劑量螺旋CT 在臨床上廣泛應(yīng)用，臨床越來越多的早期周圍型肺癌患者被發(fā)現(xiàn)確診［5-7］。2010年的非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南中明確指出，可以為早期周圍型肺癌患者實(shí)施楔形切除與肺段切除術(shù)，但是最終的效果有爭議。有研究表明，ⅠA期非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行上述兩種切除術(shù)療效是相當(dāng)?shù)模?］。有研究表明，早期周圍型非小細(xì)胞肺癌患者病灶最大直徑如果≤2cm，可以應(yīng)用胸腔鏡肺段切除術(shù)來進(jìn)行治療，與肺葉切除術(shù)比較，其取得的臨床療效基本一致［9］。本研究結(jié)果顯示，肺段切除組患者的手術(shù)時間明顯多于肺葉切除組，而術(shù)后住院時間明顯少于肺葉切除組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者的術(shù)中出血量，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)前兩組患者FEV1、FCV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6個月，兩組患者FEV1、FCV較術(shù)前有所下降，但是肺段切除組患者FEV1、FCV高于肺葉切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后2年內(nèi)均無患者死亡，肺段切除組腫瘤復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為5.56%，肺葉切除組腫瘤復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為4.55，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；肺段切除組腦轉(zhuǎn)移1例，肺葉切除組無轉(zhuǎn)移，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與其他學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。上述結(jié)果表明，肺葉切除組的患者肺功能喪失將會多于肺段切除組，并發(fā)癥的發(fā)生概率與手術(shù)后的2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移兩者之間無顯著性差異，運(yùn)用胸腔鏡解剖性部分肺段切除技術(shù)治療病灶最大徑≤2cm的早期周圍型非小細(xì)胞肺癌患者，安全可靠而且效果顯著。

應(yīng)用肺段切除術(shù)治療早期肺癌，能夠在確保腫塊所在肺段的完整切除，N1、N2淋巴結(jié)采樣與腫瘤切緣安全距離的同時，更多保留正常肺組織，在操作的過程中只需重點(diǎn)關(guān)注腫瘤邊緣的安全距離，尤其是與肺部邊界接近的早期腫瘤。肺段切除術(shù)操作不復(fù)雜，符合目前流行微創(chuàng)治療理念，對患者術(shù)后的康復(fù)十分有益，而且臨床安全性與治療周期與肺葉切除術(shù)基本一致，肺段切除術(shù)可能會成為期早肺癌的首選治療方式。

綜述所述，全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療直徑小于2cm的早期肺癌，最大限度地保存患者肺功能，全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)安全有效，可能更適用于一些肺功能較差、耐受性較低的老年病患。