林小芬 邱艷（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 福建 漳州 363000）

社會的進步和經(jīng)濟在發(fā)展，使得人均壽命延長，隨著人均壽命的延長，人口老齡化問題越來越嚴重，心血管疾病為老年人死亡的主要原因之一，慢性心力衰竭急性加重是心血管疾病發(fā)展的終末階段，肺部感染是老年慢性心衰急性加重的主要誘因。胃腸道淤血、感染本身、抗生素的使用等因素，食欲下降、電解質(zhì)紊亂、腹瀉等癥狀攝入不足。更加重心力衰竭患者，機體高代謝、高消耗。已有研究表明，老年心力衰竭患者營養(yǎng)風險發(fā)生率高達47.45%,且年齡越大發(fā)生率越高，營養(yǎng)不良是心力衰竭患者再入院和心血管事件發(fā)生的獨立預(yù)測因子，營養(yǎng)支持成為治療的一個重要組成部分。因此，營養(yǎng)支持及營養(yǎng)支持的方式，尤為重要。本文觀察并比較不同營養(yǎng)支持療法對老年人心力衰竭合并肺部感染的療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1-12月因慢性心功能不全急性發(fā)作住院的60例老年患者為對象，心功能分級為Ⅲ-IV級，納入標準根據(jù)2014年中國心力衰竭診斷和治療指南，有引起心衰的基礎(chǔ)疾病及臨床癥狀，且左室射血分數(shù)（LEVF）＜40%或BNP≥100pg/ml的射血分數(shù)降低的心衰和射血分數(shù)保留的心衰。并發(fā)肺部感染，診斷根據(jù)中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和指南（2016版），并且當日營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening2002，NRS2002) 評分≥3 分。所有患者均排除惡性腫瘤、肝腎功能衰竭、代謝性疾病、消化道其他疾病，如腸功能紊亂、腸吸收障礙等。隨機單盲法分為A、B兩組各30例。

1.2 方法

兩組患者根據(jù)病情進行正規(guī)抗心衰及抗感染治療，并于入院后第2天開始給予等氮等熱量營養(yǎng)支持治療，結(jié)合患者具體進食情況計算需額外補充的熱量，臥床患者按照理想體重計算熱量，估算公式為：男性理想體重（kg）=身高（cm）-105；女性理想體重（kg）=身高（cm）-110。按20～25 kcal/kg 給予，電解質(zhì)及維生素按生理需要量給予，為期10d。A組，均采華瑞藥有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(批準文號：國藥準字H20040188)，每瓶中含蛋白質(zhì)28g、脂肪29g 和碳水化合物94g，能量為3150kJ，能量來源為15%蛋白質(zhì)、35%脂肪、50%碳水化合物。依患者情況放置鼻胃管(20例)、鼻腸管(10例)。用腸內(nèi)營養(yǎng)控制泵控制輸注速率和劑量，根據(jù)患者胃潴留量和臨床表現(xiàn)判斷對腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受，過程中如發(fā)生反流、誤吸立即暫停，并進行胃腸減壓。B組患者，所有營養(yǎng)液經(jīng)靜脈給予，根據(jù)患者情況放置鎖骨下靜脈管（10例）、PICC管（20例），將每日所需的營養(yǎng)物質(zhì)量算出后，在層流通風櫥內(nèi)將葡萄糖、必需氨基酸、脂肪乳劑、維生素、電解質(zhì)、微量元素等營養(yǎng)成分按一定比例和配制程序混合于3L袋內(nèi)，按“全合一”形式輸入。

1.3 療效評估

治療10d后，復(fù)測營養(yǎng)狀況（血清白蛋白、血紅蛋白）、心功能不全恢復(fù)情況（BNP）、肺部感染控制情況（CRP、白細胞計數(shù)）。A組根據(jù)情況給予促胃動力藥，B組根據(jù)情況給予加強利尿。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后營養(yǎng)指標比較

治療后，兩組的白蛋白、血紅蛋白均顯著增高（P＜0.05）。A組血清白蛋白、血紅蛋白升高比B組顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩種營養(yǎng)支持治療前后ALB HGB的變化（±s）

表1 兩種營養(yǎng)支持治療前后ALB HGB的變化（±s）

注：與同組治療前比較，Pa＜0.05； 與B組治療后比較，Pb＜0.05

組別n檢測時間ALB(g/L)HCG(g/L)A組30治療前28.3±0.8299.93±4.18治療后30.79±0.94ab122.21±5.97ab B組30治療前28.20±0.9099.03±3.48治療后30.1±0.83a116.80±5.35a

2.2 治療前后心衰指標的比較

治療后，兩組的BNP下降顯著（P＜0.05），A組BNP的下降比B組顯著（P＜0.05）。

2.3 治療前后炎癥指標的比較

治療后兩組的CRP、WBC比治療前下降顯著（P＜0.05），且A組CRP、WBC下降比B組顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩種營養(yǎng)支持治療前后CRP WBC BNP的變化（±s）

表2 兩種營養(yǎng)支持治療前后CRP WBC BNP的變化（±s）

注：與同組治療前比較，Pa＜0.05； 與B組治療后比較，Pb＜0.05

組別n檢測時間BNP(pg/ml）WBC(×109)CRP(mg/L)A組30治療前292.60±21.6912.4±1.8345.4±6.68治療后162.30±33.81ab8.87±1.53ab14.3±6.17ab B組30治療前293.37±21.4812.5±2.0346.3±7.24治療后201.77±34.09a10.2±1.51a19.3±7.29a

3.討論

老年患者常常存在多病共存情況，心功能不全合并肺部感染的老年患者，營養(yǎng)攝入不足及消耗增加，容易存在營養(yǎng)不良。此類患者，還需要大量使用抗生素，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，不利于營養(yǎng)恢復(fù)。相關(guān)研究表明，心力衰竭患者，大部分存在營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良不利于心衰及感染的控制。亦有研究表明，營養(yǎng)支持有利于炎癥因子的控制。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促進胃腸蠕動，有助于胃腸功能恢復(fù)，重新建立腸道菌群的平衡，而腸外營養(yǎng)無法做到這一點。此外，老年心衰患者，疾病本身存在心臟負荷重，腸外營養(yǎng)易增加心衰患者的心臟負擔，不利于心功能的恢復(fù)，加重肺部淤血，亦不利于感染的控制。

本文對老年心力衰竭合并肺部感染患者進行不同的營養(yǎng)支持療法，結(jié)果表明，A組治療后營養(yǎng)指標高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，由此可知，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，優(yōu)于腸外營養(yǎng)。A組的心衰的恢復(fù)、感染的控制優(yōu)于B組，表明腸內(nèi)營養(yǎng)對于心功能的恢復(fù)、感染的控制優(yōu)于腸外營養(yǎng)。

綜上所述，老年心力衰竭合并肺部感染患者，若存在營養(yǎng)不良，不利于心功能恢復(fù)及感染的控制，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，可改善患者的營養(yǎng)狀況，從而有利于心功能的恢復(fù)及肺部感染的控制。