賈俊 尹志國（通訊作者）

（1 紫陽縣人民醫(yī)院 陜西 安康 725399）

（2 安康市中心醫(yī)院 陜西 安康 725000）

急診病區(qū)患者多是因意外或慢病急發(fā)等情況而入院，患者病情具有“急、危、重”等特點(diǎn)，急診藥物種類繁多且用藥多以注射劑為主，易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，為使急診病區(qū)用藥規(guī)范性合理，現(xiàn)將我院2017年1－12月醫(yī)囑點(diǎn)評情況進(jìn)行總結(jié)分析、促進(jìn)合理用藥。

1.資料與方法

1.1 一般資料

來源藥學(xué)部兩名主管藥師，全年跟蹤實(shí)時(shí)點(diǎn)評2017年急診病區(qū)所有醫(yī)囑，從2017年1月－12月，共計(jì)1680份，發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)囑隨時(shí)反饋開囑醫(yī)生，同時(shí)記錄。

1.2 方法

根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》設(shè)計(jì)點(diǎn)評表，記錄所點(diǎn)評病歷患者的住院號、臨床診斷、各項(xiàng)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、醫(yī)囑藥品、用法用量、給藥方式、用藥時(shí)間以及聯(lián)合用藥情況等信息。以《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）、《新編藥物學(xué)》（第17版）、《臨床用藥須知》（2015）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》及藥品說明書為依據(jù)，對急診病區(qū)住院患者醫(yī)囑的規(guī)范性及合理性進(jìn)行評價(jià)。

2.結(jié)果

2.1 共點(diǎn)評1680例醫(yī)囑，1402例合理（83.5%），278例不合理（16.5%），見表1。

表1 急診病區(qū)住院患者醫(yī)囑點(diǎn)評匯總統(tǒng)計(jì)（例）

由上表可見，我院2017年1月—2017年12月急診病區(qū)病歷合理率呈逐漸上升趨勢。

2.2 不合理醫(yī)囑用藥存在的問題見表2。

表2 急診病區(qū)不合理醫(yī)囑問題統(tǒng)計(jì)

3.討論

3.1 適應(yīng)癥不適宜

患者，男，25歲，因“發(fā)熱伴咽痛5天”入院，診斷急性扁桃體炎，醫(yī)囑“5%葡萄糖注射液250ml+脂溶性維生素Ⅱ1支，靜脈滴注，1次/天；”，脂溶性維生素Ⅱ用以滿足成人及11歲以上兒童每日對脂溶性維生素的生理需要。該患者既往體健、發(fā)育正常、病程中食納尚可，無嘔吐腹瀉等癥狀，查電解質(zhì)示鉀4.2mmol/L、鈉144mmol/L、氯102mmol/L、葡萄糖5.9mmol/L，無上述藥物使用指征。

3.2 溶媒量不合理

患者，女，83歲，因“間斷性發(fā)熱半月”入院，診斷感染性發(fā)熱、肝癌，醫(yī)囑“生理鹽水100ml+小牛脾提取物注射液10ml靜脈滴注，1次/天”，小牛脾注射液提取物用于提高機(jī)體免疫力，可在治療再生障礙性貧血，原發(fā)性血小板減少癥，放射線引起的白細(xì)胞減少癥，改善腫瘤患者惡液質(zhì)時(shí)配合使用[1]，靜脈滴注推薦一次10ml溶于500ml生理鹽水或5%-10%葡萄糖注射液中，有報(bào)道因?yàn)榛颊咚幬餄舛群科吆拖鄬^高的滲透壓使得短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血管的藥物過多，從而導(dǎo)致血藥濃度升高過快而造成過敏反應(yīng)的發(fā)生[2]。

3.3 給藥途經(jīng)不合理

患者，男，73歲，因“黑便半年，加重2天”入院，診斷消化道出血，醫(yī)囑“生理鹽水10ml+注射用蘭索拉唑30mg，靜脈推注，1次/天”，注射用蘭索拉唑說明書上明確標(biāo)注本品僅用于靜脈滴注，靜脈推注不合理。

3.4 給藥劑量不合理

患者，男，77歲，因“反復(fù)咳喘10余年、加重3天”入院，診斷慢性阻塞性肺病加重期、慢性肺源性心臟病，醫(yī)囑“生理鹽水20ml+前列地爾20μg靜脈推注，1次/天”。前列地爾在治療冠心病、肺源性心臟病及腦梗死的隨機(jī)對照研究中療效顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]，推薦劑量為10μg/次。且說明書推薦用法用量為“成人一日一次、1～2ml（前列地爾5-10μg）+10ml生理鹽水（或5%葡萄糖）緩慢靜注，或直接入小壺緩慢靜脈滴注”，因此每次前列地爾20μg的劑量不合理。

3.5 遴選藥品不適宜

患者，男，87歲，因“咳嗽咳痰1月余”入院，診斷肺部感染、低血容量性休克，醫(yī)囑“復(fù)方氨基酸注射液（20AA）50g，1次/天”，患者入院時(shí)查ALT、AST正常，且皮膚鞏膜無黃染。復(fù)方氨基酸注射液（20AA）說明書禁用于非肝源性的代謝紊亂。

3.6 給藥頻次不合理

患者，男，69歲，因“寒戰(zhàn)發(fā)熱2天”入院，診斷感染性發(fā)熱、2型糖尿病，病程中患者訴腿麻，懷疑糖尿病周圍神經(jīng)病變，醫(yī)囑“甲鈷胺注射液0.5mg，靜脈注射，1次/天”，甲鈷胺注射液說明書上記載該藥靜脈注射時(shí)半衰期27.1小時(shí)，每日用藥不合理，建議隔日一次給藥。

3.7 溶媒選擇不適宜

患者，男，63歲，因“咳嗽氣喘伴左側(cè)胸部疼痛”入院，診斷慢性阻塞性肺病、慢性肺心病，醫(yī)囑“生理鹽水250ml+注射用環(huán)磷腺苷葡胺180mg，靜脈滴注，1次/天”。慢性阻塞性肺病致肺心病因長期的肺動脈高壓可致心力衰竭，對洋地黃和兒茶酚胺類藥物不敏感、易致洋地黃中毒。環(huán)磷腺苷葡胺能明顯改善慢性阻塞性肺病致肺心病患者的心肺功能、改善肺循環(huán)壓力，可用于肺心病心肺功能不全的治療，但一日劑量不得超過180mg，只能使用5%葡萄糖注射液250ml稀釋[4]。

3.8 聯(lián)合用藥不適宜

患者，男，81歲，因“胸痛1天余”入院，診斷“胸悶胸痛待查：主動脈夾層、心房纖顫、冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛（中危）”，醫(yī)囑“氯吡格雷片75mg 口服，1次/天；奧美拉唑腸溶膠囊20mg 口服，1次/天”。氯吡格雷是前體藥，必須在肝臟代謝酶CYP2C19的作用下轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物后才能和血小板P2Y12受體結(jié)合，抑制血小板活性，CYP2C19也是多數(shù)PPI在肝臟的代謝酶，某些PPI可抑制CYP2C19通路而影響氯吡格雷的活化，其程度取決于PPI的代謝途經(jīng)及與CYP2C19的親和力，其中奧美拉唑及蘭索拉唑抑制作用最強(qiáng)，泮托拉唑及雷貝拉唑抑制較弱[5]，因此建議氯吡格雷片與泮托拉唑或雷貝拉唑聯(lián)用。

3.9 超療程用藥

患者，男，33歲，因“車禍致頭面部腫痛流血”入院，診斷面部裂傷、頭部外傷、腦震蕩，醫(yī)囑“生理鹽水250ml+注射用奧拉西坦6g靜脈滴注1次/天”，醫(yī)囑從4月3日－至4月28日。奧拉西坦用于腦損傷及其引起的神經(jīng)功能缺失、記憶與智能障礙等療程2～3周，屬超療程用藥。

4.結(jié)論

目前臨床藥師人數(shù)不足以覆蓋到各科室。因此藥事管理委員會決定通過藥學(xué)部挑選部分中級以上職稱調(diào)配藥師參加培訓(xùn)后，對急診病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評并干預(yù)。淘汰從病案室抽取病例的點(diǎn)評模式，采取實(shí)時(shí)點(diǎn)評、及時(shí)干預(yù)、跟蹤反饋的措施，讓臨床醫(yī)生同步參與到提高合理用藥的工作中。在未進(jìn)行醫(yī)囑干預(yù)前，該病區(qū)用藥存在多種不合理現(xiàn)象。通過藥師進(jìn)行及時(shí)干預(yù)后，該病區(qū)用藥合格率逐步上升。