繆重驥 毛永強(qiáng)

（張家港市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 江蘇 張家港 215600）

ARDS是指在休克、膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷等多種致病因素作用下發(fā)生的嚴(yán)重非心源性急性呼吸衰竭，病死率高達(dá)30%-50%[1]。俯臥位通氣能通過增加功能殘氣量，改善肺的通氣/血流比，改變膈肌的運(yùn)動方式與位置，減少心臟對肺的壓迫，改善胸壁順應(yīng)性，利于分泌物引流[2]，近年來被逐漸應(yīng)用于臨床治療重度ARDS，但ARDS患者病情嚴(yán)重，帶有多種管路，護(hù)理治療工作頻繁，進(jìn)行俯臥位通氣技術(shù)難度大、操作風(fēng)險高。我科自2016年初制定俯臥位通氣規(guī)范護(hù)理程序并順利實(shí)施后，顯著減少了此類并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

從2016年3月－2018年9月，我們對41例ARDS患者進(jìn)行了俯臥位通氣治療，所有病例均按照ARDS 2012柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)納入，排除其他原因（包括心功能衰竭、液體過負(fù)荷等）導(dǎo)致的肺水腫及呼吸困難。對照組21例中重癥肺炎12例，創(chuàng)傷5例，自發(fā)性腦出血2例，膿毒癥休克2例，采取常規(guī)護(hù)理；觀察組20例中重癥肺炎9例，創(chuàng)傷3例，自發(fā)性腦出血4例，膿毒癥休克2例，CPR術(shù)后1例，消化道穿孔術(shù)后1例，實(shí)施規(guī)范護(hù)理程序。

1.2 護(hù)理方法

兩組患者均給予相同的治療方案，對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組采取規(guī)范護(hù)理程序。

1.2.1 翻身時間：兩組病例俯臥位時間設(shè)置為8h/d，俯臥4h-仰臥2h-俯臥4h。

1.2.2 翻身前準(zhǔn)備：評估患者意識狀況、生命體征、管道效能，鎮(zhèn)靜評分，操作前先吸痰，保持患者呼吸道通暢，防止在治療過程中發(fā)生窒息。使用鎮(zhèn)靜藥物使患者處于較深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，以減低患者的不安（建議RASS-4至-2分），翻身前半小時暫停飲食，俯臥位通氣墊及凹形枕、軟枕2-3個、床單1條。與患者及家屬做好溝通解釋，減輕焦慮緊張情緒。

1.2.3 翻身護(hù)理管理：一般要求4～6人分工合作，第1人位于床頭，負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管道和人工氣道的固定、頭部的安置和發(fā)口令，第2、3人位于床頭兩側(cè)，負(fù)責(zé)保護(hù)同側(cè)管道，第4、5人位于床尾兩側(cè)，負(fù)責(zé)尿管等管道，第6人位于患者翻轉(zhuǎn)方向，負(fù)責(zé)安放俯臥位通氣墊、頭墊、軟枕等。操作步驟如下，（1）夾閉各種引流管道，防止引流液反流，第一人發(fā)出口令，其余四人同時將患者托起，先移向床的一側(cè)，然后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥，左右做好交接（管道和體位）。（2）俯臥位通氣墊鋪好適應(yīng)床單，放置于肩髖之間，病人由側(cè)臥轉(zhuǎn)為俯臥在凝膠墊，整體搬動凝膠墊至床中間單元，把頭部墊高20°-30°，頭下墊凹形枕，有創(chuàng)氣道管路從凹槽引出接呼吸機(jī)，患者的雙手可平行置于身體的兩側(cè)或頭的兩側(cè)，膝踝關(guān)節(jié)安置凝膠墊。（3）再次確認(rèn)各管道位置，開放引流管，血流動力學(xué)監(jiān)測重新校零。（4）繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，泵入速度應(yīng)由慢到快，循序漸進(jìn)，并隨時觀察，監(jiān)測胃殘余量。（5）監(jiān)測生命體征，按需吸痰避免導(dǎo)管堵塞，定時變換雙上肢位置，避免臂叢神經(jīng)損傷，進(jìn)行背部叩錘式機(jī)械排痰，利用預(yù)先鋪置的床單使患者抬離凝膠墊1次/h。（6）俯臥位通氣結(jié)束前半小時暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸減輕鎮(zhèn)靜，同法轉(zhuǎn)為需要體位。（7）記錄生命體征、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、俯臥位時間、皮膚情況等。

表1 兩組患者一般情況及APacheⅡ、SOFA等評分比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組低血壓、心律失常發(fā)生情況、非計劃拔管及壓瘡發(fā)生率、誤吸、角膜損傷及臂叢神經(jīng)損傷情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者在性別、年齡、APache‖評分、SOFA、P/F及重度ARDS比例方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 低血壓、心律失常、非計劃拔管、壓瘡及誤吸發(fā)生率觀察組較對照組下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而在角膜損傷及臂叢神經(jīng)損傷方面兩組間無顯著差異（P＞0.05）,見表2。

3.討論

俯臥位通氣具有操作簡單、安全性高、無創(chuàng)等特點(diǎn)，可有效緩解患者呼吸衰竭癥狀，但存在治療過程中發(fā)生較多并發(fā)癥缺陷。本研究兩組病例治療前一般情況對比無顯著差異，具有可比性。俯臥位后低血壓發(fā)生大多與體位改變后體液重新分布及鎮(zhèn)靜過深有關(guān)，而心律失常多以快速性心律失常為主，多為體位改變不適、恐懼及鎮(zhèn)靜過淺有關(guān)，本研究我們在翻身前對患者進(jìn)行容量狀態(tài)評估，規(guī)范鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分并進(jìn)行有效鎮(zhèn)靜，與患者有效溝通，使發(fā)生低血壓及心律失常患者明顯減少；俯臥位通氣時病人氣道、口鼻的分泌物引流增加，使導(dǎo)管固定膠布松弛，易導(dǎo)致導(dǎo)管移位[4]，我們采用3M彈力膠布Y型固定外加繩帶雙套結(jié)固定，翻身過程中專人負(fù)責(zé)人工氣道，治療過程中有效鎮(zhèn)靜避免煩躁引起管道移位，俯臥位時由于病人體位和重力作用的因素，持續(xù)氣道滴入濕化或間斷滴入濕化，濕化液難以進(jìn)入氣道，達(dá)不到濕化的效果，我們采用帶加熱導(dǎo)絲的呼吸機(jī)管路，對氣體加濕的同時還可以有加溫作用，氣道濕化效果佳，并按需吸痰避免痰栓等堵管，這些因素使我們非計劃拔管降低為0；有文獻(xiàn)報道，俯臥位通氣壓瘡發(fā)生率是未實(shí)施俯臥位通氣患者的1.36倍，我們使用高分子凝膠墊及凹形頭枕，并在關(guān)節(jié)等處也安置凝膠墊，凝膠墊上鋪設(shè)的床單可幫助患者移動，避免身體同一部位長時間壓迫，動態(tài)觀察記錄患者皮膚情況，使入組患者無一例壓瘡發(fā)生；我們在體位翻轉(zhuǎn)前半小時均暫停進(jìn)食，及時吸除口鼻腔及氣道內(nèi)分泌物，能有效避免誤吸事件的發(fā)生；在俯臥位通氣中角膜損傷及臂叢神經(jīng)損傷偶有發(fā)生，與患者面部壓迫時間長，翻身時暴力操作及上肢長時間固定同一位置有關(guān)，本研究中兩組患者角膜損傷及臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率無差異，與使用高分子凝膠墊、護(hù)理操作輕柔及定時改變體位等有關(guān)。

綜上所述，ARDS患者進(jìn)行俯臥位通氣治療越來越得到廣大醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，但是其存在較多并發(fā)癥這一問題仍未得到有效解決，本研究通過對俯臥位患者實(shí)施規(guī)范護(hù)理程序，顯著降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種較為安全有效的護(hù)理治療方式，適合在臨床工作中應(yīng)用。