楊杰 孫建華（通訊作者）

（石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科 新疆 石河子 832000）

腰椎變性疾病（Lumbar degenerative diseases，LDD）是指腰椎自然老化退化的一種病理生理改變，其最常見(jiàn)的病因是因退變所造成的腰椎管狹窄及腰椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)系統(tǒng)所引起的一系列癥狀[1]，其表現(xiàn)的最典型癥狀為間歇性的跛行[2]?；疾≌呷舨患皶r(shí)治療，則病情很可能進(jìn)一步加重，導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)癥狀產(chǎn)生。根據(jù)現(xiàn)代脊柱外科推薦的腰椎退行性病變的“階梯性治療”的概念，針對(duì)初次發(fā)病或發(fā)生癥狀不嚴(yán)重的患者應(yīng)先嘗試保守治療，當(dāng)保守治療效果不理想或者癥狀反復(fù)發(fā)作影響患者生活作息時(shí)再考慮行手術(shù)治療。目前現(xiàn)代脊柱外科的手術(shù)治療方式包括介入治療、微創(chuàng)手術(shù)及開(kāi)放性手術(shù)，手術(shù)治療的目的是徹底解除硬脊膜和神經(jīng)根的壓迫，給受壓迫神經(jīng)創(chuàng)造一個(gè)自我恢復(fù)的環(huán)境。在臨床中，脊柱外科醫(yī)師往往需要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況選擇針對(duì)該患者個(gè)體最合適的手術(shù)方案，而這其中的重中之重就是準(zhǔn)確定位引起患者癥狀的病變節(jié)段，此類節(jié)段也被稱為“責(zé)任節(jié)段”。

對(duì)于大多數(shù)腰椎退變性疾病患者來(lái)說(shuō)，臨床醫(yī)師常常需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查來(lái)明確其“責(zé)任節(jié)段”。然而，對(duì)于臨床醫(yī)師而言，無(wú)論是對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、查體還是使用目前最常用的MRI(核磁共振)、CT（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）等檢查手段都無(wú)法高效率的定位患者的“責(zé)任節(jié)段”，北美脊柱協(xié)會(huì)在其發(fā)表的臨床指南中也認(rèn)為上述這些檢查手段對(duì)其責(zé)任節(jié)段判斷的敏感性較低[3-4]，影像學(xué)上顯示患者存在椎管狹窄和神經(jīng)根的壓迫但實(shí)際上并沒(méi)有病變的情況在臨床報(bào)道中比比皆是。因此，尋求新的方法來(lái)更精確的判斷“責(zé)任節(jié)段”范圍一直是脊柱外科的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。

雖然目前文獻(xiàn)報(bào)道了很多能判斷“責(zé)任節(jié)段”的新型技術(shù)，但大部分技術(shù)或?qū)υO(shè)備、儀器要求過(guò)高，或在臨床實(shí)際應(yīng)用中存在操作繁瑣復(fù)雜、適應(yīng)癥范圍過(guò)小等問(wèn)題。故而目前臨床實(shí)際工作中最常采用的判斷“責(zé)任節(jié)段”的方式仍是操作簡(jiǎn)單，對(duì)設(shè)備、儀器要求不高的選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)。盡管近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床，而且據(jù)報(bào)道這項(xiàng)有創(chuàng)介入技術(shù)的并發(fā)癥少見(jiàn)[7]，但是在國(guó)內(nèi)外對(duì)于SNRB在“責(zé)任節(jié)段”判斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值仍存在較大爭(zhēng)議。因此，本研究以我院自2016年10月－2018年10月共收治的40例退行性腰椎管狹窄患者作為研究對(duì)象，探討選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)在判斷腰椎退變性疾病“責(zé)任節(jié)段”中的應(yīng)用價(jià)值。

1.材料與方法

1.1 設(shè)計(jì)

前瞻性研究。

1.2 時(shí)間及地點(diǎn)

本研究納入2016年10月－2018年10月石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科收治的通過(guò)傳統(tǒng)方式（癥狀、體征+影像學(xué)資料）不能明確“責(zé)任節(jié)段”的腰椎退行性病變患者。

1.3 腰椎退行性病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)

(1) 患者存在慢性腰痛史。

(2) 患者存在長(zhǎng)期反復(fù)的下肢放射痛或麻木，并伴有間歇性跛行病史。

(3) CT及核磁共振顯示患者存在腰椎椎管狹窄表現(xiàn)。

(4) 通過(guò)患者的癥狀、體征結(jié)合影像學(xué)資料無(wú)法直接明確引起患者癥狀的“責(zé)任節(jié)段”。

1.4 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確定為腰椎退行性病變，需要并可以行手術(shù)治療的患者。（2）根據(jù)查體、影像學(xué)檢查不能明確“責(zé)任節(jié)段”的患者。（3）患者知情并同意行SNRB及后續(xù)手術(shù)治療

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕產(chǎn)婦、合并有惡性腫瘤或其他嚴(yán)重的內(nèi)科的并發(fā)癥患者。（2）根據(jù)查體和影像學(xué)檢查可以明確“責(zé)任間隙”的患者。（3）因其它疾病原因?qū)е卵韧吹幕颊?。?）存在凝血功能障礙、藥物過(guò)敏等穿刺阻滯操作及手術(shù)禁忌癥。（5）手術(shù)治療中因操作因素?fù)p傷神經(jīng)的患者

1.5 一般資料

本組退行性腰椎管狹窄癥患者40例，男25 例，女 15 例，年齡 54 ～ 78 歲，平均(63.1±9.3)歲； 病程20天至10年，平均(5.4±1.7)年；隨訪時(shí)間為6個(gè)月－19個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(10.5± 4.7)個(gè)月。全部病例有反復(fù)發(fā)作的間歇性跛行、腰痛及下肢放射痛且癥狀逐漸加重的病史。其中癥狀、體征出現(xiàn)在單側(cè)肢體的有30例，出現(xiàn)在雙側(cè)肢體的10例，40例患者中有38例患者不能說(shuō)出或檢查出麻木或麻痛的準(zhǔn)確部位，有2例患者其所述癥狀與影像學(xué)檢查不相符。

1.6 診療方法

1.6.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后積極完善術(shù)前檢查，包括腰椎正側(cè)位X線、腰椎核磁共振，對(duì)于懷疑存在腰椎不穩(wěn)的患者進(jìn)一步完善腰椎伸曲位X線檢查明確是否存在不穩(wěn)，之后進(jìn)行仔細(xì)閱片及查體，綜合分析后判斷出其可能的“責(zé)任節(jié)段”范圍，評(píng)估患者全身狀況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診處理患者內(nèi)科合并癥，在術(shù)前準(zhǔn)備完善后進(jìn)行選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)。

1.6.2 選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù) 阻滯之前首先記錄患者的VAS評(píng)分[5]，之后對(duì)其可能的責(zé)任節(jié)段自下而上的逐一進(jìn)行選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)，并記錄其術(shù)前、術(shù)后的VAS評(píng)分變化。阻滯方法：患者俯臥于手術(shù)床上，G臂X線機(jī)與檢查床垂直，透視定位目標(biāo)椎體，以椎體邊緣中點(diǎn)為起點(diǎn)根據(jù)患者體型以椎體終板10°左右的角度旁開(kāi)11cm-13cm做延長(zhǎng)線（L5-S1節(jié)段或高髂嵴患者則適當(dāng)縮小距離），并標(biāo)記終點(diǎn)及椎間孔水平線。之后消毒鋪巾，以所作延長(zhǎng)線的終點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，先以利多卡因進(jìn)行局部軟組織及深層組織麻醉后使用穿刺用長(zhǎng)針頭以水平15°左右的角度延所畫(huà)延長(zhǎng)線進(jìn)針，同時(shí)要注意觀察穿刺針與椎間孔水平線之間的關(guān)系，避免角度過(guò)大穿刺至腹膜。進(jìn)針后間斷透視向前推進(jìn)，直到針尖觸碰至骨性結(jié)構(gòu)或出現(xiàn)根性疼痛則停止，在正位置片上針頭應(yīng)位于目標(biāo)責(zé)任間隙患側(cè)邊緣，而側(cè)位片應(yīng)位于椎間孔神經(jīng)根出口位置周圍，穿刺針深度已達(dá)椎體后緣或出現(xiàn)根性疼痛則停止。之后根據(jù)患者病情給予1ml-5ml 1%利多卡因進(jìn)行神經(jīng)根阻滯，并詢問(wèn)患者疼痛緩解情況，根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸腰椎專業(yè)委員會(huì)2017年學(xué)術(shù)會(huì)議專家共識(shí)[6]以及國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)所提出的判斷方式[7-8]，若VAS評(píng)分降低程度＞50%則可認(rèn)為該阻滯節(jié)段為造成病情的“責(zé)任節(jié)段”，若癥狀無(wú)任何變化則可排除該節(jié)段，若VAS評(píng)分降低程度＜50%則記錄癥狀緩解情況，并繼續(xù)進(jìn)行相鄰節(jié)段阻滯以此尋找出多個(gè)“責(zé)任節(jié)段”。

1.6.3 減壓手術(shù) 根據(jù)選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)的判斷結(jié)果針對(duì)目標(biāo)“責(zé)任節(jié)段”進(jìn)行減壓處理，處理方式根據(jù)病人病情分為：（1）腰椎椎板切除減壓（2）椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（3）減壓融合。

1.6.4 術(shù)后處理 患者常規(guī)術(shù)前半小時(shí)使用頭孢呋辛鈉1.5g預(yù)防性抗感染，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素24小時(shí)，置放引流管的患者患者術(shù)后日引流量＜50ml后拔除引流管，所有不能下地行走的患者入院期間常規(guī)采取抗凝預(yù)防深靜脈血栓（venous thromboembolism,VTE）形成；積極處理患者圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括基礎(chǔ)疾病加重、貧血、低蛋白、應(yīng)激性潰瘍、臥床并發(fā)癥等。

1.7 隨訪指標(biāo)

觀察并記錄患者手術(shù)并發(fā)癥情況；術(shù)后再次記錄患者的VAS評(píng)分，ODI評(píng)分[9]以及JOA評(píng)分[14]，每3個(gè)月、6個(gè)月隨訪一次患者的上述三種評(píng)分，并計(jì)算方法計(jì)算末次隨訪時(shí)患者的JOA改善率（改善率=（（最后一次隨訪評(píng)分-手術(shù)前評(píng)分）/（29-手術(shù)前評(píng)分））×100%）及VAS評(píng)分下降程度（VAS評(píng)分下降程度=（術(shù)前VAS評(píng)分-術(shù)后末次隨訪VAS評(píng)分）/術(shù)前VAS評(píng)分），其中改善率為100%時(shí)為治愈，改善率大于60%為顯效，25-60%為有效，小于25%為無(wú)效；。比較患者術(shù)前及末次隨訪評(píng)分，若VAS評(píng)分下降＞50%，JOA評(píng)分改善率＞25%，ODI評(píng)分較術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異則可認(rèn)為所行減壓范圍涵蓋所有“責(zé)任節(jié)段”；若VAS評(píng)分下降＜50%則認(rèn)為所行減壓范圍可能漏診部分“責(zé)任節(jié)段”，若VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及ODI評(píng)分與術(shù)前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異則認(rèn)為所行減壓范圍完全錯(cuò)誤。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 加行SNRB前后所判斷的“責(zé)任節(jié)段”范圍比較

本研究40名患者在加行診斷性SNRB的過(guò)程中有39人經(jīng)一次或多次阻滯后VAS評(píng)分緩解＞50%，有一名患者經(jīng)SNRB后癥狀無(wú)明顯變化，該名患者最終仍按傳統(tǒng)方式所判斷“責(zé)任節(jié)段”進(jìn)行治療。40例患者入院后結(jié)合影像學(xué)及查體初步判斷的“責(zé)任節(jié)段”范圍的總節(jié)段數(shù)為82個(gè)，平均2.05個(gè)/人，根據(jù)加行SNRB后“責(zé)任節(jié)段”范圍縮減為總節(jié)段數(shù)52個(gè)，平均1.30個(gè)/人，加行SNRB后所判斷結(jié)果較單純影像學(xué)+查體所判斷結(jié)果相比明顯傾向于單節(jié)段單側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）中本組患者均使用1%利多卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯，用藥量在1.5ml-5ml之間，平均用藥量3.1±1.3ml，32例患者中無(wú)一發(fā)生有創(chuàng)操作相關(guān)的并發(fā)癥，見(jiàn)表1。

表1 加行SNRB前后“責(zé)任節(jié)段”判斷結(jié)果對(duì)比

2.2 功能評(píng)分

40例患者術(shù)后3月、術(shù)后6月及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、JOA評(píng)分以及ODI評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。40例患者術(shù)后VAS評(píng)分與數(shù)前相比下降程度為71.93%±12.89%，所有患者的VAS評(píng)分下降程度均超過(guò)50%（50%-100%）；末次隨訪時(shí)40名患者的JOA改善率為治愈5例，顯著31例，有效4例，總有效率為100%；所有患者均無(wú)減壓不徹底造成的癥狀殘留癥像，證明所有患者術(shù)前所判斷的“責(zé)任節(jié)段”范圍均涵蓋了所有正確“責(zé)任節(jié)段”。（見(jiàn)表2）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及JOA評(píng)分比較（）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及JOA評(píng)分比較（）

注釋：* ：與術(shù)前比較P ＜ 0.05，△：與術(shù)后 3 個(gè)月比較P ＜ 0.05，# ：與術(shù)后6 個(gè)月比較P ＜ 0.05，^：與末次隨訪比較P＜0.05。

項(xiàng)目 VAS評(píng)分 JOA評(píng)分 ODI評(píng)分（%）術(shù)前 5.7±1.2△＃^ 12.6±3.2△＃^ 32.6±4.0△＃^術(shù)后3月 2.1±0.9* 19.4±4.2* 22.6±4.7*術(shù)后6月 1.9±0.6* 21.3±4.9* 20.9±4.3*末次隨訪 1.6±0.7* 22.6±3.8* 19.1±3.9*t 153.933 73.020 85.971 P 0.000 0.000 0.000

3.討論

目前就SNRB在臨床當(dāng)中的應(yīng)用價(jià)值仍有較大爭(zhēng)議，從患者本身的角度考慮，有些醫(yī)師擔(dān)心SNRB作為一個(gè)有創(chuàng)操作存在操作中及操作后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但事實(shí)上，關(guān)于SNRB并發(fā)癥的報(bào)道比較罕見(jiàn)，僅有個(gè)別個(gè)體案例報(bào)道其存在感染、神經(jīng)根損傷、血腫壓迫以及椎管內(nèi)麻醉引起的患者下肢癱瘓、脊髓缺血梗死甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。在對(duì)本研究40名患者進(jìn)行SNRB后我們的體會(huì)是：在熟悉解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行操作的前提下，SNRB是一個(gè)比較安全、方便、快捷的操作，本研究40名患者在行SNRB后無(wú)一例患者出現(xiàn)不良并發(fā)癥。

本研究40例患者中只有9人因減壓后腰椎不穩(wěn)進(jìn)行了腰椎融合手術(shù)，其余31名患者均采用顯微鏡下椎板切除開(kāi)窗減壓、MED選擇性減壓、椎間孔鏡下椎間盤(pán)摘除等微創(chuàng)術(shù)式進(jìn)行治療。更小的創(chuàng)傷勢(shì)必帶來(lái)更小的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、更少的術(shù)后并發(fā)癥及更快的恢復(fù)時(shí)間；就花費(fèi)而言，雖然患者術(shù)前進(jìn)行選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)增加了額外的步驟及花銷，但對(duì)于患者來(lái)說(shuō)這一步驟可能減少了其減壓手術(shù)的范圍及費(fèi)用，更有部分患者可能因此避免了一次融合手術(shù)。但因?yàn)閲?guó)家各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不同，可能還需要更進(jìn)一步的大數(shù)據(jù)研究才從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度得出確切結(jié)論。

綜上所述，針對(duì)腰椎退行性疾病患者的手術(shù)治療，首先要達(dá)到的治療目的是保證其減壓徹底，避免癥狀殘留，在此基礎(chǔ)上要爭(zhēng)取減少額外的減壓范圍，減小手術(shù)創(chuàng)傷、盡量避免醫(yī)源性不穩(wěn)、降低成本、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。本次研究因?yàn)橹粚?duì)患者的術(shù)后療效做了短期隨訪，受限于樣本量及隨訪時(shí)間，還不能真正作為治療方案選擇的有效參考。但通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于SNRB指導(dǎo)下行手術(shù)治療癥狀殘留的文獻(xiàn)尚未見(jiàn)報(bào)道，而進(jìn)行融合手術(shù)后造成臨近節(jié)段退變產(chǎn)生新的癥狀的案例則有大量報(bào)道。因此，對(duì)于通過(guò)查體及影像學(xué)檢查無(wú)法明確判斷“責(zé)任節(jié)段”的腰椎退行性疾病的患者來(lái)說(shuō)，在手術(shù)前先進(jìn)行SNRB明確“責(zé)任節(jié)段”，并在此基礎(chǔ)上再針對(duì)患者個(gè)人制定個(gè)性化治療方案可能是一個(gè)較單純通過(guò)影像學(xué)手段+查體所判斷的結(jié)果來(lái)進(jìn)行手術(shù)治療更好的選擇，SNRB在判斷腰椎退行性病變患者“責(zé)任節(jié)段”中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。