伊惠霞 張艷萍 方海瑞 向艷芳 馬暉

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌吉分院檢驗科 新疆 昌吉 831100）

肺炎克雷伯菌是引起臨床感染常見的革蘭陰性桿菌，主要存在于人體腸道、呼吸道，可引起肺炎、泌尿系和創(chuàng)傷感染，易于耐藥，尤其是產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌較容易對多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性且比例逐年升高[1],為及時的臨床治療存在一定的困難。本文調(diào)查分析2016-2018年某院肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥性分析，指導(dǎo)臨床可以更加合理使用抗菌藥物。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月－2018年12月該院患者送檢的各種類型的臨床標本，如痰液、咽拭子、分泌物、中段尿、血液等，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2 儀器與試劑

患者分離菌株采用VITEK-2ComPact全自動分析儀進行菌種鑒定，實驗所需藥片購自英國Oxoid公司；藥敏所用M-H培養(yǎng)基為鄭州安圖公司產(chǎn)品。質(zhì)控菌株為ATCC25922、ATCC25923和ATCC27853。

1.3 方法

送檢標本參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》分別接種配套平板，進行分離、培養(yǎng)，分離細菌的鑒定和藥敏采用VITEK-2ComPact全自動分析儀，部分藥敏試驗采用K-B紙片擴散法，藥敏折點判斷嚴格按照CLSI標準判斷藥敏試驗結(jié)果。

1.4 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌檢出率

2016年1 月－2018年12月從送檢培養(yǎng)標本中共分離出陽性菌4123株，肺炎克雷伯菌723株，總分離率17.5%，其中2016年198株，2017年244株，2018年281株，見表1。

表1 2016-2018年肺炎克雷伯菌在所有臨床分離株中的檢出率（株）

2.2 標本類型分布

肺炎克雷伯菌標本類型以痰液/咽拭子為主，占79.7。標本來源分布構(gòu)成比，見表2。

表2 2016-2018年肺炎克雷伯菌標本分布

2.3 臨床科室分布

從統(tǒng)計中分析發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌在不同科室的檢出率有明顯差異，主要集中分布于重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸/老年科和新生兒科，疼痛康復(fù)科、腫瘤科等次之。通過統(tǒng)計我們發(fā)現(xiàn)新生兒科2016年只檢出6例肺炎克雷伯菌，2018年則檢出72例，此現(xiàn)象表明既往新生兒科送檢標本數(shù)量較少，陽性檢出率不高，提高新生兒科標本送檢數(shù)可以更加針對性的給藥，降低新生兒感染幾率，見表3。

表3 2016-2018年肺炎克雷伯菌臨床分布

2.4 菌株耐藥性分析

通過分析我們發(fā)現(xiàn)該院2016-2017年肺炎克雷伯菌對這19種抗菌藥物的耐藥性變化基本一致，2018年抗菌藥物耐藥率明顯增加，特別是對加酶抑制劑的哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率從2016年的1.02%和6.25%增加到20.28%和21.77%，對碳青霉烯類的耐藥率相對較低，見表4。

表4 2016-2018年肺炎克雷伯菌對19種抗菌藥物的耐藥率（%）

2.5 產(chǎn)ESBLs菌株分析

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2016年和2017年這兩年里產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌的檢出率基本保持一致，而2018年產(chǎn)ESBLs的菌株占32.66%,較上兩年明顯增加，臨床用藥應(yīng)高度重視，避免抗生素的濫用，見表5。

表5 2016年和2017年這兩年里產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌的檢出率（%）

3.討論

肺炎克雷伯菌是重要的條件致病菌之一，廣泛分布于呼吸道、消化道。該菌株是引起重癥患者及抵抗力低下患者感染最主要的危險因素[2]。全國細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，肺炎克雷伯菌在所有臨床菌株的檢出率為14.3%，與之相比我們的檢出率略高，由此成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌之一[3]。

本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在標本類型為痰液/咽拭子中肺炎克雷伯菌的檢出率較高，表明肺炎克雷伯菌依然以呼吸道感染為主，占比79.7%，與相關(guān)文獻報道一致[4]。在臨床科室分布情況來看，重癥醫(yī)學(xué)科占比最大，可能是該科室收住治療的患者病情相對較重，基礎(chǔ)狀況差有關(guān)，呼吸/老年科次之，這些現(xiàn)象表明肺炎克雷伯菌極易在免疫力低下、年齡相對較大、基礎(chǔ)疾病比較多的患者中發(fā)生感染[5]。從對常用抗菌藥物的耐藥情況統(tǒng)計分析我們發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌對常見藥物的耐藥情況依然不容樂觀，從表4可以看出肺炎克雷伯菌對第三代頭孢類及加酶抑制劑藥物的耐藥率呈逐年上升趨勢，這可能與臨床醫(yī)生在病情初期采用經(jīng)驗性用藥從而導(dǎo)致耐藥率上升有關(guān)[5]。對妥布霉素和碳青霉烯類的亞胺培南的耐藥率相對較低。在2018年新生兒科肺炎克雷伯菌的檢出率較上兩年明顯增加，成為新生兒醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一，與國內(nèi)外大多數(shù)文獻報道一致[6]。考慮早產(chǎn)兒自身免疫功能較低，極易發(fā)生由接觸傳播引起的條件致病菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染，此外，使用中心靜脈導(dǎo)管、靜脈營養(yǎng)、廣譜抗菌等極易導(dǎo)致肺炎克雷伯菌的感染，也會造成肺炎克雷伯菌檢出率增加，并且產(chǎn)ESBLs的菌株增加，易導(dǎo)致早產(chǎn)兒并發(fā)癥增多，延長住院時間，臨床應(yīng)嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和護理操作流程，降低早產(chǎn)兒在醫(yī)院的感染及耐藥菌的產(chǎn)生[7]。

通過分析近三年肺炎克雷伯菌在臨床科室、標本類型及對常用抗菌藥物的耐藥率，我們發(fā)現(xiàn)，該院肺炎克雷伯菌在患者基礎(chǔ)狀況較差的情況下容易檢出，尤其是在重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科以及新生兒科，此外對常見抗菌藥物的耐藥性逐年增加，醫(yī)院應(yīng)重點關(guān)注上述科室及早預(yù)防，院感應(yīng)與檢驗科微生物組、臨床藥學(xué)配合，加強對肺炎克雷伯菌的耐藥性監(jiān)測和控制工作，臨床醫(yī)生應(yīng)合理規(guī)范使用抗菌藥物，盡量避免經(jīng)驗性用藥，最好依據(jù)藥敏結(jié)果來選擇敏感的抗菌藥物，慎用頭孢類等抗菌藥物。