黃愛春 盧祥嬋 周曼 何華偉 謝志滿 周子鈞

(南寧市第四人民醫(yī)院<廣西艾滋病臨床治療中心（南寧）>結(jié)核科 廣西 南寧 530023）

結(jié)核病是艾滋病最常見的機(jī)會(huì)性感染之一，艾滋病與結(jié)核病相互影響，使得抗結(jié)核與抗病毒治療緊密相關(guān)，在治療過程中，抗病毒藥物與抗結(jié)核藥物的相互作用，抗病毒治療后引起的機(jī)體免疫重建，抗結(jié)核及抗病毒雙重治療引發(fā)的藥物不良反應(yīng)等，都是治療艾滋病合并結(jié)核病不可忽略的關(guān)鍵點(diǎn)，特別是晚期艾滋病，免疫力低下，是治療艾滋病合并結(jié)核病的復(fù)雜點(diǎn)[1]。為優(yōu)化晚期艾滋病合并結(jié)核病抗結(jié)核治療療程，本文對(duì)我院收治的90例CD4+小于200個(gè)/μl的艾滋病合并肺結(jié)核感染患者采用不同的抗結(jié)核治療療程的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月－2016年5月我院收治的晚期艾滋病合并繼發(fā)性肺結(jié)核患者90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：AIDS的診斷符合2005年衛(wèi)生部國家醫(yī)藥局頒布的《艾滋病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，抗-HIV-1陽性，經(jīng)蛋白印跡試驗(yàn)確證；肺結(jié)核診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)《肺結(jié)核診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；初始CD4+均小于200個(gè)/μl；入組前均未接受抗結(jié)核和HAART治療；能按要求定期隨訪，并按時(shí)服用藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能疾病及合并除艾滋病之外的其他免疫性疾?。缓喜⑻悄虿?；合并肺外結(jié)核；因各種原因不能完成抗結(jié)核治療或者更改抗結(jié)核治療方案的患者。90例患者中，男性72例，女性18例，年齡19～77（48.1±14.3）歲，CD4+T淋巴細(xì)胞為1～ 198（62.7±60.5）個(gè) /μl。

1.2 治療方法

所有患者均維持基本生命征平穩(wěn)，針對(duì)合并的各種機(jī)會(huì)性感染進(jìn)行對(duì)癥治療?？菇Y(jié)核治療：第一組按2HRZE/4HR方案治療，第二組按2HRZE/7HR方案治療，第三組按2HRZE/10HRE方案治療（注：H：異煙肼，R：利福平，Z：比嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。三組病人均在機(jī)會(huì)性感染得到控制，抗結(jié)核治療2-4周同時(shí)給予HAART治療。治療前后均定期行血常規(guī)、肝腎功能、痰涂片及痰培養(yǎng)、胸部DR、CD4+水平及HIV病毒載量水平等，并定期隨訪及動(dòng)態(tài)觀察記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

患者治療前均行血常規(guī)、肝腎功能、痰結(jié)核菌涂片及痰培養(yǎng)、胸部DR、CD4+水平等檢查，定期復(fù)查痰涂片及痰培養(yǎng)、胸部DR，每隔三個(gè)月復(fù)查CD4+T細(xì)胞水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組抗結(jié)核效果比較

三組患者抗結(jié)核治療2個(gè)月末痰菌陰性例數(shù)分別為25例（83.3%）、26例（86.7%）、29例（96.7%），三組痰菌陰性率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.232）；三組患者抗結(jié)核治療5個(gè)月末和6個(gè)月末痰菌陰性率均達(dá)到100%。三組患者抗結(jié)核2個(gè)月末、6個(gè)月末胸片吸收例數(shù)見表1，三組胸片吸收率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表1 三組患者不同時(shí)間段胸片吸收率比較[n(%)]

2.2 三組結(jié)核復(fù)發(fā)率比較

完成結(jié)核療程后6個(gè)月，第一組單純胸片病灶增多1例（排除結(jié)核以外感染），復(fù)發(fā)率為3.3%，第二組及第三組無此現(xiàn)象，三組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.330)。

完成結(jié)核療程后1年，第一組痰陰轉(zhuǎn)痰陽及胸片病灶增多1例，單純胸片病灶增多1例，復(fù)發(fā)率為6.7%；第二組痰陰轉(zhuǎn)痰陽及胸片病灶增多1例，復(fù)發(fā)率為3.3%；第三組痰陰轉(zhuǎn)痰陽0例，胸片病灶增多1例（排除結(jié)核以外感染），復(fù)發(fā)率為3.3%，三組復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.781)。

2.3 三組治療后的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療中觀察的不良反應(yīng)主要包括肝炎、皮疹、惡心嘔吐、頭痛、四肢麻木等，出現(xiàn)任意一種癥狀，則記錄為治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)l例，若同一患者同時(shí)出現(xiàn)多種癥狀，算作l例。第一組、第二組和第三組分別有5例、7例和7例出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，三組的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率分別為26.7%、23.3%、23.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 三組HAART后CD4+T細(xì)胞比較

三組患者HAART后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月及12個(gè)月的CD4+T細(xì)胞情況見表2，采用重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)三組患者的CD4+T細(xì)胞進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：F組內(nèi)=444.087，P=0.000，說明不同時(shí)間點(diǎn)的CD4+T細(xì)胞存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即經(jīng)HAART后三組患者的CD4+T細(xì)胞均有上升趨勢(shì)；F組間=1.621，P=0.204，說明三組患者的CD4+T細(xì)胞在不同時(shí)間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 三組HAART后不同時(shí)間段的CD4+T細(xì)胞比較（個(gè)/μl）

3.討論

艾滋病合并肺結(jié)核是艾滋病臨床診治常見的疾病，艾滋病、肺結(jié)核是兩種不同的病種，但兩者卻又有著千絲萬縷的聯(lián)系，HIV病毒侵入人體后，能逐步使CD4+T細(xì)胞溶解死亡，使CD4+T細(xì)胞減少，CD4+T細(xì)胞大量被破壞后CD8+T細(xì)胞相對(duì)增加，失去平衡，產(chǎn)生免疫缺陷[4,5]。而CD4+T細(xì)胞在結(jié)核病的免疫中發(fā)揮著主要作用，CD4+T細(xì)胞總量的減少，使機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的殺傷力顯著下降，結(jié)核菌得以大量繁殖而導(dǎo)致發(fā)病[6,7]。另外，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌(MTB)及其部分代謝產(chǎn)物可促進(jìn)HIV病毒復(fù)制，從而加劇HIV感染的病程[8-10]?？梢哉fHIV感染為結(jié)核病的感染鑄就感染的溫床，所以艾滋病合并肺結(jié)核的診治就要兩者兼顧，找尋治療的平衡點(diǎn)，這也是近年來各學(xué)者不斷研究的原因。艾滋病合并肺結(jié)核的治療過程中，抗病毒與抗結(jié)核的雙重治療，增加了藥物不良反應(yīng)及出現(xiàn)免疫重建炎性綜合征的幾率，增加了治療的難度。本研究主要觀察艾滋病合并肺結(jié)核的抗結(jié)核不同的療程，從中選出較適宜的療程，能在有效治療肺結(jié)核的情況下，減少兩種藥物的相互作用的時(shí)間，從而減少艾滋病合并肺結(jié)核治療過程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)及免疫重建炎癥綜合征等不良反應(yīng)，增加艾滋病合并肺結(jié)核治療的質(zhì)量。本研究中，三組患者在完成結(jié)核療程后1年的結(jié)核復(fù)發(fā)率分別為6.7%、3.3%、3.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究例數(shù)較少，且觀察時(shí)間較短有關(guān)；三組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率分別為26.7%、23.3%、23.3%，無顯著差異；三組患者經(jīng)治療后，CD4+T細(xì)胞水平均較前上升，免疫重建良好，且三組的CD4+T細(xì)胞在不同時(shí)間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明三組患者的抗病毒治療效果無明顯區(qū)別。綜上，三組患者的結(jié)核復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且綜合抗結(jié)核療效、藥物不良反應(yīng)、抗病毒療效，對(duì)于晚期艾滋病合并肺結(jié)核的患者，抗結(jié)核的療程不需要延長，可以像普通肺結(jié)核患者的一樣選擇第一組方案治療。