符毓海 王潔宇

（成都西區(qū)安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科 四川 成都 635000）

分娩鎮(zhèn)痛是目前產(chǎn)科臨床麻醉的一項(xiàng)常規(guī)技術(shù)，也是改變產(chǎn)婦分娩舒適性的一項(xiàng)基礎(chǔ)措施。但是在分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)選擇上在國際和國內(nèi)都有較大的差異；不同的專家也有不同的觀點(diǎn)。隨著人民生活水平和醫(yī)療知識(shí)的普及提高，對(duì)舒適化的醫(yī)療要求也越來越高。但是我國因?yàn)橹T多的原因，目前分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施率仍處于較低的水平。據(jù)國內(nèi)部分專家調(diào)查，我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足10%。我院處于西南地區(qū)，據(jù)國內(nèi)調(diào)查只有7.56%，是尤其需要被關(guān)注的地區(qū)[1]。最近幾年，為了進(jìn)一步的推行分娩鎮(zhèn)痛，我國衛(wèi)生部門給予了高度的重視和支持。但是我國目前采用的數(shù)據(jù)均來源于國際發(fā)達(dá)國家的數(shù)據(jù)；在這些數(shù)據(jù)中，可能存在一些人種、地域、個(gè)體化差異等問題。為此我科室根據(jù)實(shí)際具體情況，對(duì)2015年1-8月進(jìn)行的活躍期分娩鎮(zhèn)痛和2017年1-8月進(jìn)行的潛伏期鎮(zhèn)痛的數(shù)據(jù)對(duì)比觀察分析。尋找合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛以及我國自主的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)積累是本次觀察對(duì)比的主要目的。同時(shí)對(duì)其他的一些相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了對(duì)比分析。希望給同行參考。

1.資料

選取2015年1月－8月和2017年1－8月來院的有自主意愿進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的患者各500名。排出中轉(zhuǎn)手術(shù)孕婦和未進(jìn)行麻醉的孕婦?；颊叩钠骄挲g26歲（21～35歲）；對(duì)于中途出現(xiàn)產(chǎn)科急癥的患者予以排除。分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇分類：2015年（1－8月）患者統(tǒng)一的按照宮口擴(kuò)張到3厘米開始進(jìn)行麻醉250名（活躍期組）；2017年（1－8月）的患者從宮口剛開始擴(kuò)張或者產(chǎn)婦的疼痛分值大于或等于3分250名（潛伏期組）。

2.方法

所有的孕婦麻醉均選擇L2,3間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后給予1%的利多卡因5ml進(jìn)行試探；判斷椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)管均在硬膜外腔后；判斷在硬膜外后推注剩余的1%利多卡因5ml。隨后連接脈沖式麻醉泵。麻醉藥品均選用1%羅哌卡因200mg+舒芬太尼100mcg+生理鹽水178ml共計(jì)200ml；均采用間斷式脈沖式電子泵10ml/小時(shí)，單次追加5ml，鎖定間隔時(shí)間60分鐘。對(duì)所有的孕婦均采用VAS評(píng)分，將產(chǎn)婦的VAS評(píng)分控制在2分之內(nèi)；對(duì)于大于3分的患者給予1%利多卡因或者適當(dāng)提高局部麻醉藥品的濃度進(jìn)行補(bǔ)救處置（處置前必須讓助產(chǎn)士判斷胎兒的胎方位）。在整個(gè)分娩過程中，給予孕婦全程生命體征監(jiān)護(hù)和胎兒電子心率監(jiān)護(hù)。分娩后分別對(duì)于產(chǎn)婦給予初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦在產(chǎn)程的時(shí)間，器械助產(chǎn)的次數(shù)，縮宮素的應(yīng)用方面進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比分析。

3.結(jié)果

結(jié)果見表1～表7。

表1 2015年活躍期組產(chǎn)程時(shí)間統(tǒng)計(jì)表（n=250，小時(shí)）

表2 活躍組不同產(chǎn)婦的占比和產(chǎn)程時(shí)間統(tǒng)計(jì)表

表3 活躍期麻醉后生產(chǎn)情況統(tǒng)計(jì)表

表4 潛伏期鎮(zhèn)痛組第一、二產(chǎn)程時(shí)間統(tǒng)計(jì)表（n=250，小時(shí)）

表5 潛伏期組不同產(chǎn)婦的占比和產(chǎn)程時(shí)間統(tǒng)計(jì)表（n=250,小時(shí)）

表6 潛伏期組麻醉后產(chǎn)科相關(guān)的處理統(tǒng)計(jì)表

表7 產(chǎn)婦對(duì)疼痛控制的滿意度調(diào)查（%）

將兩組的數(shù)據(jù)按照對(duì)應(yīng)的關(guān)系進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。結(jié)果顯示縮宮素的應(yīng)用和麻醉的滿意度存在顯著差異（P＞0.05）,其余指標(biāo)均無顯著差異（P＞0.05）。

利用兩種時(shí)機(jī)進(jìn)行的分娩鎮(zhèn)痛，在產(chǎn)婦的分類來說：初產(chǎn)婦的比例（14.4%VS30%）有一定的差異；但是其第一產(chǎn)程的時(shí)間均值（9.613hvs9.689h）；在第一產(chǎn)程中的平均待產(chǎn)時(shí)間沒有太大的差異；第二產(chǎn)程的時(shí)間均值（1.071hVS1.171h），第二產(chǎn)程的時(shí)間潛伏期鎮(zhèn)痛組多了6分鐘，臨床意義不大；對(duì)于整體的來說，麻醉對(duì)第二產(chǎn)程的影響幾乎可以忽略。在產(chǎn)科的處理中還是明顯的能看出：活躍期鎮(zhèn)痛組的會(huì)陰側(cè)切率明顯高于潛伏期組（23.2%VS11.6%）；器械助產(chǎn)中活躍期小于潛伏期組（1.6%VS4.8%）；縮宮的應(yīng)用中潛伏期鎮(zhèn)痛組大于活躍期組（11.2%vs15.60%）。通過對(duì)兩種分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇進(jìn)行對(duì)比分析以及通過對(duì)數(shù)據(jù)集中趨勢(shì)的分析，在潛伏期鎮(zhèn)痛組的第一產(chǎn)程的時(shí)間大于活躍期組的時(shí)間。第二產(chǎn)程的時(shí)間沒有太區(qū)別（1.071hvs1.171h），其平均延長(zhǎng)時(shí)間在6分鐘.幾乎沒有太大的臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。從產(chǎn)婦對(duì)麻醉的滿意度來看，潛伏期鎮(zhèn)痛組略高于活躍期組，但差異不顯著（P＞00.05）。瘢痕子宮基數(shù)較少，沒有臨床意義（2例vs3例）。

4.討論

國內(nèi)調(diào)查顯示：在非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)中，產(chǎn)婦不能忍受分娩痛是第一位的原因[2]。分娩鎮(zhèn)痛是目前國際國內(nèi)的最常規(guī)做法。還可以提高母嬰的安全性[3]。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為早期的硬膜外介入鎮(zhèn)痛會(huì)引起產(chǎn)程的減慢或者停滯。目前我國的大部分醫(yī)院依然采用活躍期鎮(zhèn)痛的模式。我院的在選擇分娩鎮(zhèn)痛人數(shù)單胎初產(chǎn)婦的比例較高，在選擇麻醉的時(shí)候以硬膜外的方式較多；就其主要的原因是大多數(shù)與我院的客戶多數(shù)具有較高的學(xué)歷（部分具有留學(xué)經(jīng)歷），對(duì)于推廣分娩鎮(zhèn)痛，開展了相關(guān)的課堂以及門診咨詢，所有的孕婦均經(jīng)過門診的基本評(píng)估有關(guān)。最近幾年，分娩鎮(zhèn)痛的方式眾多，在眾多的方法中，椎管內(nèi)麻醉的方法任為首選；也可說是一個(gè)的最佳選擇方式。但是針對(duì)麻醉介入的時(shí)機(jī)在國際國內(nèi)都有較大的爭(zhēng)議。國內(nèi)外研究認(rèn)為在宮口3cm之前進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯并不影響產(chǎn)程和分娩方式，但是還需要進(jìn)一步的論證A。Malvasi等認(rèn)為分娩早期實(shí)施行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛以及實(shí)用小計(jì)量的局部麻醉藥并不會(huì)增加胎兒頭盆不稱的發(fā)生率，也不增加難產(chǎn)的發(fā)生率[4]。我院作為西南地區(qū)開展分娩鎮(zhèn)痛較早，數(shù)量較大的專科婦產(chǎn)醫(yī)院。我們一直從事此類的對(duì)比觀察研究。在目前國際中對(duì)潛伏期鎮(zhèn)痛的推廣沒有活躍期的推廣流行，究其主要的原因是：對(duì)潛伏期鎮(zhèn)痛沒有大規(guī)模的臨床研究，我們中國在此方面的研究更少；同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士對(duì)麻醉的影響缺乏相對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)。為了在比較兩種分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)選擇提供一個(gè)基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)，我院分別在2015年和2017年選擇了各250名自愿地進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的孕婦進(jìn)行了觀察分析總結(jié)。分析發(fā)現(xiàn)在分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)選擇上對(duì)產(chǎn)科的處理和結(jié)局沒有太大的臨床差異。但是在臨床的實(shí)際實(shí)踐中，還是存在一些相關(guān)的管理問題，譬如：對(duì)產(chǎn)婦的提前進(jìn)入產(chǎn)房，產(chǎn)房的工作量較大，人力資源的問題；產(chǎn)科醫(yī)生的支持問題；客戶的滿意度問題；麻醉科醫(yī)生的工作量增加問題等等。從上面的數(shù)據(jù)可以看出：2017年的經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦，但是在第一產(chǎn)程的時(shí)間變化不大，而在第二產(chǎn)程的分析上沒有太多的差距（6分鐘）。最近幾年對(duì)產(chǎn)程圖的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入，對(duì)于待產(chǎn)觀察時(shí)間也適當(dāng)?shù)慕o予了放寬；在產(chǎn)科的處理方面，活躍期鎮(zhèn)痛的會(huì)陰側(cè)切率明顯高于潛伏期組。Meta分析報(bào)道可能會(huì)延長(zhǎng) 第二產(chǎn)程約13.66分鐘，但對(duì)胎兒和新生兒沒有負(fù)面影響；在產(chǎn)程任何階段使用硬膜外鎮(zhèn)痛并不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率，但是硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)增加陰道分娩助產(chǎn)率[5,6]。我們的第二產(chǎn)程的時(shí)間較短，可能與助產(chǎn)士(如助產(chǎn)師)提供的持續(xù)一對(duì)一的情感支持有關(guān)，因?yàn)榇隧?xiàng)措施可以改善分娩孕婦的結(jié)局有關(guān)聯(lián)[7]；但是觀察的側(cè)切率增加可能和產(chǎn)婦前期對(duì)能量的消耗過多有關(guān)；而潛伏期鎮(zhèn)組存在對(duì)縮宮素的需求明顯的增加。但是從整體的來看，客戶的滿意程度利用潛伏期組鎮(zhèn)痛比活躍期高，這可能與產(chǎn)婦對(duì)疼痛的治療需求有關(guān)。雖然剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩對(duì)于孕婦和新生兒有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但是剖宮產(chǎn)術(shù)后進(jìn)行陰道分娩也是可以進(jìn)行的，因?yàn)槲覀兊呐R床數(shù)據(jù)較少，故在此不做進(jìn)一步的分析；旨在提醒大家一定要改變:“一剖定終身剖”的臨床理念[8]；美國國立衛(wèi)生研究院專家小組認(rèn)識(shí)到，對(duì)于許多剖腹產(chǎn)的婦女來說，剖宮產(chǎn)后進(jìn)行分娩(TOLAC）是一個(gè)合理的選擇[9]。對(duì)于麻醉泵的選擇和藥物劑量到目前沒有太大的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（我們觀察組都是固定的配方和速度），不在此對(duì)比分析。在我國目前分娩鎮(zhèn)痛使用率較少的以及客戶接受度較少的情況下，麻醉的宣教以及大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)對(duì)我們臨床的支持就顯得尤為重要。雖然我們的觀察數(shù)據(jù)可能存在一定的局限性，但是希望我們的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)能為準(zhǔn)備分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院和舒適化麻醉提供一份數(shù)據(jù)參考。