王學(xué)蛟

（大同市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 山西 大同 037008）

腦室出血是指非外傷因素導(dǎo)致的顱內(nèi)血管破裂、血液進入腦室系統(tǒng)引起的綜合征。腦室出血發(fā)病率很高，約占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20%-60%[1]。腦室出血患者預(yù)后相對較差，文獻報道死亡率高達(dá)50%～70%[2]。臨床上，腦室出血治療方法中臨床中經(jīng)常用到腦室穿刺外引流術(shù),存在引起新的出血、引流周期長等問題,而神經(jīng)內(nèi)鏡已可制成細(xì)管徑(＜5mm)、多視角、照明良好以及可供吸引、沖洗、電凝的通道，由于其具有微創(chuàng)、直視等優(yōu)點,應(yīng)用范圍日益擴大，除可滿意清除血腫[3],還可通過電凝或激光止血。本文選擇大同市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的47例腦室出血患者，分析神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室出血（IVH）的效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取于2015年10月－2018年4月期間到我院接受治療的47例腦室出血伴鑄型患者，分為對照組（n=24）、觀察組（n=23）。對照組中男性13例，女性11例，年齡45～78歲，平均年齡（52.5±5.7）歲，平均格拉斯哥昏迷評分（10.7±1.3）分；觀察組中男性13例，女性10例，年齡46～78歲，平均年齡（53.3±5.9）歲，平均格拉斯哥昏迷評分（10.4±1.6）分。兩組患者組間性別、年齡以及格拉斯哥昏迷評分資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次腦CT提示為IVH伴鑄型，腦室內(nèi)血腫以單側(cè)側(cè)腦室為主；（2）為原發(fā)性IVH或出血主要位于腦室內(nèi)(腦室外血腫量≤15 mL)的繼發(fā)性IVH；（3）在發(fā)病后的6h內(nèi)就診并進行手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腦疝形成表現(xiàn)者；（2）伴有心、肝、腎等重要器官功能障礙者；（3）存在凝血功能異常；(4)行顱腦CT血管造影檢查之后，是由于顱內(nèi)動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤等原因?qū)е鲁鲅?/p>

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 給予觀察組患者實施神經(jīng)內(nèi)鏡腦室內(nèi)血腫清除術(shù)，所有患者均在氣管插管全麻下行手術(shù)。具體操作為：選擇額角作為穿刺的入路，選擇血腫鑄型的一側(cè)側(cè)腦室，切口采用3 cm直切口，鉆一1.0cm的骨孔，切開硬腦膜、皮層并電凝止血。將內(nèi)鏡與透明導(dǎo)管鞘裝配好后在全程可視下進行穿刺，通過內(nèi)鏡工作通道清除血腫。首先用普通吸引管吸出大部分稀碎血腫，質(zhì)韌血腫利用血腫碎吸器小心碎吸清除，活動性出血利用內(nèi)鏡專用雙極電凝器電凝止血。側(cè)腦室內(nèi)血腫清除吸引器壓力一般設(shè)置在10～15kPa，進入三腦室內(nèi)后吸引器壓力一般設(shè)置在5～8 kPa，術(shù)中注意保護脈絡(luò)叢和室間孔周邊結(jié)構(gòu)，吸引器在三腦室內(nèi)操作時要頭端完全頂在血腫上才能吸引，吸住血腫后將血腫自室間孔拖拽人側(cè)腦室內(nèi)后再加大吸引力清除。側(cè)腦室和三腦室內(nèi)血腫完全清除后持續(xù)溫鹽水沖洗至無滲血后，緩慢退出內(nèi)鏡鞘并探查和處理穿刺道的出血。常規(guī)術(shù)側(cè)側(cè)腦室內(nèi)留置引流管一根，還原小骨瓣。

1.2.2 對照組 給予對照組患者實施腦室穿刺外引流術(shù)進行治療，所有患者均在局麻加強化下手術(shù)，具體操作為：選擇額角作為穿刺的入路，選擇血腫較少的一側(cè)側(cè)腦室穿刺，穿刺點定位在冠狀縫前2.5cm，旁開中線2.5cm，于額角處鉆孔，使用軟通道穿刺腦室，穿刺成功后，將引流管接無菌引流袋，妥善固定。術(shù)后每日經(jīng)引流管腦室內(nèi)注入尿激酶4萬單位，引流管夾閉3h后放開，定期復(fù)查頭顱CT，引流滿意后拔除引流管，引流管一般留置不超過7天。

1.3 評判指標(biāo)

記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、住院時間以及術(shù)后引流管留置時間、血腫有效清除率（血腫有效清除：術(shù)后72h血腫清除≥70%）、腦積水以及顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間以及術(shù)后引流管留置時間比較

經(jīng)過不同手術(shù)方式治療后，觀察組住院時間以及術(shù)后引流管留置時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及住院時間、術(shù)后引流管留置時間比較（）

表1 兩組患者手術(shù)及住院時間、術(shù)后引流管留置時間比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 術(shù)后引流管留置時間（d）觀察組 23 29.87±2.99 9.43±1.34 4.39±1.34對照組 24 21.33±2.93 14.58±1.69 6.46±1.18 t 9.883 11.581 5.607 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者血腫清除的情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組血腫有效清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組腦積水以及顱內(nèi)感染的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血腫清除的情況、并發(fā)癥比較[n(%)]

3.討論

腦室出血患者死亡的主要原因[4]：腦室內(nèi)大量積血，除了直接使腦干等深部結(jié)構(gòu)受壓導(dǎo)致明顯意識障礙外，還會引起腦脊液循環(huán)梗阻，導(dǎo)致繼發(fā)性腦積水從而使腦室擴大，促使顱內(nèi)壓短時間內(nèi)迅速增高，腦灌注壓下降，腦深部結(jié)構(gòu)及腦干組織進一步損害以及發(fā)生各種并發(fā)癥，以致死亡。因此，及時迅速通過外科手術(shù)清除血腫不僅可以減輕腦內(nèi)占位效應(yīng)，改善腦積水癥狀，增加加腦灌注壓，改善意識狀況，還可以減少腦室內(nèi)血腫成分分解釋放活性物質(zhì)，從而提高患者的生存率和生存質(zhì)量，改善患者的預(yù)后[5]。腦室穿刺外引流術(shù)的滯后性難以忽視，尿激酶的使用能夠使血凝塊得到有效溶解，然而其溶解尚需3～5d，而且引流管留置達(dá)到一定時間，易引發(fā)引流堵塞，引流效果被限制，甚至繼發(fā)感染等[6]。內(nèi)鏡輔助下照明良好，術(shù)野清晰，既可肉眼直視，也可通過電視屏幕多方位觀察血腫腔深部及直視死角部位，暴露良好，有利于快速有效清除腦內(nèi)血腫、發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管、有效止血，充分彌補了微創(chuàng)穿刺術(shù)的缺點[7-8]。一項Meta分析[9]顯示：相對于腦室外引流術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的死亡率較低，腦室內(nèi)出血清除率高，降低腦室腹腔分流術(shù)的依賴率，改善腦室出血患者預(yù)后，適合臨床推廣。

發(fā)生高血壓腦室出血疾病的患者大多為中老年人，而且往往會合并肝、腎等重要器官損傷，所以對手術(shù)的耐受情況較差[10-11]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療方式屬于微創(chuàng)手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切口較小，而且手術(shù)時間較短，對周圍正常腦組織結(jié)構(gòu)的影響較小，中老年患者的耐受性較好，所以治療效果較好[12-13]。

本文顯示，經(jīng)過不同手術(shù)方式治療后，觀察組住院時間以及術(shù)后引流管留置時間、腦積水以及顱內(nèi)感染發(fā)生幾率均低于對照組，且觀察組血腫清除的情況優(yōu)于對照組。提示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療方式的效果較腦室外引流術(shù)效果佳，但是此手術(shù)方式也有需要注意的地方，觀察組手術(shù)時間要長于對照組，所以要求術(shù)者需要有豐富的臨床經(jīng)驗，對內(nèi)鏡操作熟練，盡可能縮短手術(shù)時間，在手術(shù)過程中對血管密集的部位不造成損傷，要具有立體空間感，準(zhǔn)確的選擇手術(shù)入路以及確定血腫的具體位置。因為神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的圖像沒有立體感，術(shù)者很容易產(chǎn)生錯覺，這便對術(shù)者提出了更高的要求，需要其不僅詳細(xì)掌握解剖結(jié)構(gòu)，還需要仔細(xì)掌握神經(jīng)內(nèi)鏡的操作技術(shù)與技巧。

綜上所述，給予腦室出血伴鑄型患者在臨床中行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，血腫清除快速，住院時間相對較短，并發(fā)癥少，一方面可減輕家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，另一方面還可獲得更佳的預(yù)后，效果優(yōu)于腦室穿刺外引流術(shù),是一種可行的手術(shù)治療方式。