李 晉

（湖北省中醫(yī)院、湖北省中醫(yī)藥研究院超聲科 湖北 武漢 430000）

子宮肌瘤是婦科常見病，根據(jù)肌瘤的位置分為三類：粘膜下肌瘤，肌壁間肌瘤，漿膜下肌瘤，其中粘膜下肌瘤較為少見，約10%～15%[1]，粘膜下肌瘤和肌壁間肌瘤均可影響患者月經(jīng)情況，嚴(yán)重者可影響受精卵的著床，進(jìn)而導(dǎo)致不孕，而兩者的治療方法不一樣，因此需要進(jìn)行鑒別診斷，典型的肌壁間肌瘤用常規(guī)超聲即可診斷，而對(duì)于壓向?qū)m腔的肌壁間肌瘤與粘膜下肌瘤在常規(guī)腹部超聲或經(jīng)陰道二維超聲上不易鑒別，本研究是為了研究經(jīng)陰道三維超聲對(duì)兩者的鑒別診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年11月—2019年1月收治的120例經(jīng)腹部或經(jīng)陰道二維超聲疑似子宮粘膜下肌瘤或壓向?qū)m腔的肌壁間肌瘤患者資料，患者年齡20～67歲，平均年齡32±5.2歲，所有患者均行經(jīng)陰道三維超聲檢查，之后均進(jìn)行宮腔鏡或腹腔鏡等手術(shù)方法，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

采用儀器為GE Voluson E8，具備3D-TVS條件，探頭條件RIC 5-9-D，頻率為4～8MHz，全部患者均經(jīng)陰道三維超聲檢查，囑患者排尿后，將一次性避孕套套在陰超探頭上，采用截石位進(jìn)行檢查，在二維的基礎(chǔ)上，選取子宮內(nèi)膜以及瘤體清楚的矢狀切面，調(diào)節(jié)取樣框大小，啟動(dòng)3D、start，采用兩種檢查方法：（1）Render條件，對(duì)xyz三個(gè)軸線旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)。（2）omniView條件，選Polyline，采用手動(dòng)描繪，再選擇VCT條件，調(diào)節(jié)至2～3mm，取得三維圖像，重點(diǎn)觀察瘤體的大小、多少、形態(tài)、位置、與內(nèi)膜以及肌層的分界、內(nèi)膜三角形結(jié)構(gòu)是否完整等，均選用清晰圖像并留圖進(jìn)行分析。

1.3 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用SPSS17.0，行χ2檢驗(yàn)，P＞0.05表示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共120例疑似子宮粘膜下肌瘤或壓向?qū)m腔的肌壁間肌瘤患者，3D-TVS診斷子宮粘膜下肌瘤80例，壓向?qū)m腔的肌壁間肌瘤40例；病理結(jié)果：子宮粘膜下肌瘤70例，其余10例分別為：9例子宮內(nèi)膜息肉，1例子宮內(nèi)膜癌，肌壁間肌瘤36例，其余4例為腺肌瘤，見表。

表 兩種肌瘤經(jīng)陰道三維超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果（例）

經(jīng)陰道三維超聲粘膜下肌瘤與壓向?qū)m腔的肌壁間肌瘤圖例，見圖1、圖2。

圖1 粘膜下肌瘤

圖2 壓向?qū)m腔的肌壁間肌瘤

3 討論

子宮粘膜下肌瘤，根據(jù)有無蒂及是否向肌層擴(kuò)展分為三型：0型：有蒂，未向肌層擴(kuò)展，Ⅰ型：無蒂，向肌層擴(kuò)展小于50%，Ⅱ型：無蒂，向肌層擴(kuò)展大于50%[2]，而壓向?qū)m腔的肌壁間肌瘤，與Ⅰ、Ⅱ型需要進(jìn)行鑒別診斷，兩者在二維圖像上較為類似，本研究主要是運(yùn)用經(jīng)陰道三維超聲方法對(duì)著兩種類型的肌瘤進(jìn)行鑒別診斷。

子宮粘膜下肌瘤的二維及三維表現(xiàn)[3-4]：以實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)多見，部分可呈等回聲，瘤體較小時(shí)可呈稍高回聲，圓形或類圓形，常單發(fā)，邊界清晰，周邊可有低回聲環(huán)，完全或部分位于宮腔內(nèi)，完全位于宮腔內(nèi)的即宮腔三角線的外側(cè)緣結(jié)構(gòu)完整，宮腔內(nèi)出現(xiàn)的圓形或類圓形結(jié)節(jié)，向?qū)m腔凸起面與內(nèi)膜相延續(xù)，基底層內(nèi)膜連續(xù)性中斷，部分位于宮腔的即是凸向肌層的，可見內(nèi)膜的三角形結(jié)構(gòu)的外側(cè)緣不完整，其中一條邊呈球形或半球形充盈缺損，或是不規(guī)則形狀的突起，有蒂或無蒂，有蒂者可掉至宮頸或陰道內(nèi)，部分有較寬的基底，基底處可見較明顯血流信號(hào)，瘤體內(nèi)可見環(huán)狀或半環(huán)狀的彩色血流信號(hào)顯示。3D-TVS可清晰顯示肌瘤的形態(tài)、大小、位置、是否有蒂、肌瘤與肌層的關(guān)系、是否向肌層擴(kuò)展，以及擴(kuò)展的程度。壓向?qū)m腔的肌壁間肌瘤，三維表現(xiàn)則是，宮腔的邊緣處的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)膜三角形結(jié)構(gòu)完整，其中一條邊受壓變形，兩者的區(qū)分重點(diǎn)在于，內(nèi)膜的三角形結(jié)構(gòu)的邊界和形狀以及有無受壓變形和充盈缺損。

本研究中，3D-TVS診斷子宮粘膜下肌瘤80例，而病理確診70例，3D-TVS與病理的符合率較高，誤診10例，其中9例為子宮內(nèi)膜息肉，常見的子宮內(nèi)膜息肉是子宮腔內(nèi)較高回聲的結(jié)節(jié)，邊界清，帶蒂或無蒂，形態(tài)類似水滴狀、舌狀等，內(nèi)部或蒂部有少許血流信號(hào)，而誤診的這幾例圖像均不太典型，多呈中等或稍低回聲，邊界清，且多呈類圓形，內(nèi)部回聲均質(zhì)或不均，內(nèi)部血流信號(hào)稍豐富；1例為子宮內(nèi)膜癌，多見于絕經(jīng)后女性，內(nèi)膜不規(guī)則增厚、回聲強(qiáng)弱不均，部分可突起呈菜花狀，與肌層界限不清，血流較豐富，測(cè)及內(nèi)部動(dòng)脈血流為低阻，本例圖像呈團(tuán)狀，內(nèi)部回聲類似渦流狀，可見少許血流信號(hào)，測(cè)得的血流阻力指數(shù)在正常區(qū)間，因而誤診；3D-TVS診斷肌壁間肌瘤40例，病理確診36例，其余4例為腺肌瘤，腺肌瘤多伴隨腺肌癥，即子宮增大、肌層回聲不均，呈柵欄樣改變，而這4例子宮本身體積未見增大，肌層回聲略不均，瘤體均緊鄰內(nèi)膜，且邊界尚清因而誤診。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲對(duì)于粘膜下肌瘤和壓向?qū)m腔的肌壁間肌瘤的鑒別診斷與病理結(jié)果接近，可為臨床醫(yī)生對(duì)這兩種不同類型的肌瘤的治療和處理方案提供診斷幫助，且操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者無創(chuàng)，可重復(fù)性高，值得推廣。