姜金榮，朱秀花，夏翠華，宋瑞洪（通訊作者）

（嘉祥縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 山東 濟寧 272400）

自發(fā)性腦出血（Spontaneous intracranial hemorrhage，SICH）是指非外傷性顱內(nèi)出血，多見于高血壓腦出血，也見于腦動靜脈畸形、腦海綿狀血管瘤、煙霧病及腦淀粉樣變等，其起病急，進展迅速，致死致殘率極高，是威脅中老年人生存質(zhì)量的主要疾病[1-3]，其治療趨勢是進行微創(chuàng)血腫清除術(shù)。隨著磁共振擴散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術(shù)的發(fā)展[4-6]，應(yīng)用DTI技術(shù)直觀顯示血腫與白質(zhì)纖維束之間的關(guān)系，為手術(shù)避開白質(zhì)纖維束，提供更安全通道提供直觀、可靠的依據(jù)[7]，減少術(shù)中對血腫周圍正常神經(jīng)組織的損傷，減少后并發(fā)癥提供可靠依據(jù)。我科自2016年5月—2019年5月應(yīng)用DTI技術(shù)指導(dǎo)腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）資料：本組共26例，男16人，女10人。年齡跨度32～67歲，平均54±1.4歲。其中有明確高血壓病史并長期服藥治療者19例，其余平素未知高血壓。（2）臨床表現(xiàn)：術(shù)前上下肢偏癱20例（其中伴隨視覺缺失2例），上肢偏癱、下肢肌力弱3例，下肢偏癱、上肢肌力弱1例，肢體活動無影響2例。（3）出血來源、部位、血腫量：腦內(nèi)動靜脈畸形出血2例，煙霧病4例；左顳頂腦內(nèi)出血2例，右額腦內(nèi)出血4例，左側(cè)丘腦出血4例，右側(cè)丘腦出血2例，左側(cè)基底節(jié)出血5例，右基底節(jié)出血5例，小腦出血2例；血腫量25ml～50ml，平均40.5±1.2ml。（4）合并危險因素：合并糖尿病3例，合并高血壓19例，急性腦積水3例，冠心病5例。

1.2 手術(shù)方法

（1）采取靜脈復(fù)合全身麻醉下血腫清除術(shù)。（2）術(shù)前均應(yīng)用DTI觀察血腫與纖維束關(guān)系（見圖1、2、3），手術(shù)入路設(shè)計避開殘存白質(zhì)纖維束，經(jīng)纖維束空白處作為手術(shù)入路，在顯微鏡下經(jīng)預(yù)定手術(shù)入路進入血腫腔，多角度觀察血腫殘腔，尋找責(zé)任血管并雙極電凝止血，近白質(zhì)纖維束側(cè)盡量減少電凝，避免熱力傳導(dǎo)造成纖維束損傷。術(shù)中減少纖維束側(cè)牽拉，避免造成機械損傷。術(shù)畢縫合硬膜，常規(guī)置引流管，如血腫破入腦室鑄形可沿血腫進入腦室的破口清除腦室內(nèi)積血，必要時可放置腦室外引流管。

圖1：正常人神經(jīng)纖維束成像；圖2：腦出血患者術(shù)前神經(jīng)纖維束成像；圖3：患者術(shù)后3周復(fù)查神經(jīng)纖維束成像。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

全部病例在術(shù)后48小時內(nèi)復(fù)查DTI，與術(shù)前DTI資料對比，觀察纖維束保留情況并評價患者神志、語言、肢體恢復(fù)情況。

2.2 隨訪治療結(jié)果

術(shù)后隨訪3個月～36個月不等，按格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）法評定近期療效：恢復(fù)良好18例，少量功能喪失5例，嚴重功能喪失2例，效果差1例，死亡0例。按日常生活能力（ADL）分級：完全恢復(fù)社會生活（ADL 1）20例；部分恢復(fù)社會生活或可獨立進行家庭生活（ADL 2）3例；家庭生活需人幫助，拄杖可行走（ADL 3）2例；臥床不起，但保持意識（ADL 4）1例；植物生存狀態(tài)（ADL 5）0例。ADL1～3為效果良好，良好率為96.2%。

3 討論

SICH是腦血管疾病中病死率和致殘率最高的一種疾病，其發(fā)病率高、死亡率高、殘疾率高，嚴重危害人類的健康[8-9]。尋求微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血，減少患者功能缺失，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量一直以來是神經(jīng)外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。臨床中常有腦出血患者出血量不多，術(shù)前無肢體偏癱等，但術(shù)后偏癱、失語等情況發(fā)生，也使得神經(jīng)外科醫(yī)師陷入尷尬境地。一直以來，腦出血手術(shù)都以術(shù)中徹底清除血腫為追求目的，但這樣就增加了損傷血腫周圍缺血半暗帶可逆性損傷腦組織的可能性，因為肉眼或顯微鏡下根本無法區(qū)分術(shù)區(qū)腦組織是否可以繼續(xù)存活。

磁共振水彌散成像技術(shù)研究顯示水分子在神經(jīng)纖維束走行方向上彌散能力明顯強于其他方法，其彌散的方向即是神經(jīng)纖維走形方向，磁共振DTI技術(shù)正是利用水分子在神經(jīng)纖維束走行方向上的彌散能力，將纖維束走行圖經(jīng)軟件整合成三維立體解剖圖，在研究神經(jīng)纖維束成像在腫瘤、腦梗塞及腦出血領(lǐng)域中取得了諸多成就[10-14]。DTI技術(shù)指導(dǎo)腦出血微創(chuàng)手術(shù)，可以直觀的顯示血腫與神經(jīng)纖維束的毗鄰關(guān)系[4]，為手術(shù)設(shè)計安全通道，避免對血腫周圍殘存白質(zhì)纖維束損傷，可以指導(dǎo)術(shù)中操作，對于血腫與纖維束毗鄰密切的部位，如若術(shù)中發(fā)現(xiàn)并非責(zé)任血管區(qū)，并且無滲血表現(xiàn)，則可適當(dāng)保留血腫，留少量血腫待術(shù)后自行吸收，這樣可避免手術(shù)操作時電凝時熱力損傷神經(jīng)纖維束。DTI技術(shù)也可能改變以往手術(shù)方式及入路的選擇，如果DTI發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)入路上神經(jīng)纖維束存留較多，則可能重新確定手術(shù)入路，避開神經(jīng)功能纖維束，同時為神經(jīng)醫(yī)師尋找新的手術(shù)入路提供依據(jù)，做到手術(shù)通路盡可能避開功能區(qū)。

隨著DTI技術(shù)的發(fā)展，肢體活動、語言、視覺、嗅覺以及情感等具體神經(jīng)纖維束傳導(dǎo)路徑均可清楚顯示[5,15,16]，這對于指導(dǎo)腦出血患者手術(shù)將會起到非常重要的作用，其作用將會超過立體定向技術(shù)，畢竟立體定向只是CT或MRI影像學(xué)顯示的最短路或最佳路徑，而DTI技術(shù)則提供血腫與神經(jīng)纖維束的關(guān)系，在整合血腫與纖維束走形關(guān)系后，可以提供更為安全、有效的手術(shù)入路，減少神經(jīng)功能的損失。

相信隨著DTI技術(shù)的發(fā)展，腦出血手術(shù)會朝著真正意義的微創(chuàng)方向發(fā)展，做到術(shù)中神經(jīng)纖維束損傷最小化，患者神經(jīng)功能保存最大化，術(shù)后患者生存質(zhì)量顯著提高。