陶宗欣

（貴港市人民醫(yī)院 廣西 貴港 537100）

肝纖維化是各種慢性肝臟損害所導致的肝臟纖維結締組織過度沉積，也是發(fā)展為肝硬化的共同途徑。正確評估并及時發(fā)現(xiàn)進展期肝纖維化、早期肝硬化是優(yōu)化慢性肝病管理的關鍵步驟[1]。但是，大多數(shù)慢性肝病導致的肝纖維化均無特異性的臨床癥狀，患者的各項體征和血液生化指標均無異常，如不進行肝臟組織的病理學檢查則不易被及時發(fā)現(xiàn)。肝臟組織病理學檢查是評估肝纖維化的金標準，但作為一項侵入性的檢查方法，具有容易損傷正常肝臟組織和患者可接受性較低的缺點。近年來，非侵入性肝纖維化評估方法成為臨床研究的熱點。瞬時彈性成像技術（transient elastography，TE）是一種新型的非侵入性肝纖維化評估方法，可以通過檢測肝臟硬度值（1iver stiffness measurement，LSM）來判斷肝纖維化狀態(tài)，已先后在歐洲、亞太地區(qū)及美國被批準應用于臨床[2-3]。TE成像技術主要有法國Echosens公司研發(fā)的FibroScan（FS）和中國無錫海斯凱爾公司研發(fā)的FibroTouch（FT）。FT獨有的影像引導探頭可輔助操作者更加科學直觀的選擇最佳檢測位置，在檢測前避開非肝組織，對于不同人群均可精確定位肝區(qū)，保證結果的準確性和可信度。目前TE已廣泛應用于臨床，輔助診斷、監(jiān)測肝臟健康狀況。

本研究旨在探討FT診斷慢性肝病肝纖維化的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日—2019年4月30日在廣西貴港市人民醫(yī)院就診的慢性肝病患者120例慢性肝病患者作為研究對象，其中男83例，女37例，年齡18～70（34.6±10.4）歲。其中慢性乙型肝炎98例，慢性丙型肝炎5例，自身免疫性肝病6例，原發(fā)性膽汁性肝硬化4例，膽管發(fā)育不良3例，病因不明4例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核同意，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 肝臟硬度值（LSM）檢測方法

采用FibroTouch-B（無錫海斯凱爾醫(yī)學技術有限公司）檢測，由兩名經過培訓的專家人員參照FibroTouch用戶手冊獨立完成檢查。患者仰臥位，右臂上抬，雙手放在腦后以擴大肋間隙，將安裝在振動器軸上的超聲換能器探頭放置在患者肝臟右葉上方的肋間隙中，檢測范圍為右側腋前線至腋中線第7～9肋間隙組織，避免肝組織中的囊腫、結節(jié)和血管。探頭與皮膚表面保持垂直。壓力指示器顯示適當?shù)奈恢茫ňG色和紅色之間）。M波形強度分布均勻。當A波形為線性時開始檢測。每個振動脈沖提供以千帕（kPa）為單位測量的LSM值。連續(xù)檢測10次，取中位數(shù)LSM值為最終測定結果；每個患者至少成功檢測10次，并且成功率大于60%，檢測偏差值小于中位值的30%。

1.3 病理學檢查

全部患者均行超聲引導下肝穿刺活組織檢查。采用18G組織自動切割針（美國Bard Magnum組織切割針）獲得肝組織，組織長度1.5～2.0cm，完整匯管區(qū)≥6，排除肝組織破碎標本（S4期除外）。標本采用10%甲醛溶液固定，石蠟包埋后常規(guī)切片，并進行常規(guī)HE染色和嗜銀染色，在光學顯微鏡下觀察樣本。按病毒性肝炎防治方案[4]相關標準做出肝纖維化分期診斷，分為S0期：無纖維化；S1期：匯管區(qū)纖維化擴大，局限竇周及小葉內纖維化；S2期：匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結構保留；S3期：纖維間隔伴小葉結構紊亂，無肝硬化；S4期：早期肝硬化。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)標準差（s）表示；偏態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（QR）]表示，多組間比較采用秩和檢驗。等級資料相關性分析采用spearman秩相關。采用受試者工作曲線（ROC曲線）面積（AUROC）評價FT的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 FT檢查的LSM結果與肝纖維化病理分期的關系

120例患者中，病理分期為S0 20例，S1 43例，S2 21例，S3 19例，S4 17例。肝纖維化各病理分期FT檢查的LSM結果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表。FT檢查的LSM結果與肝纖維化病理分期呈高度正相關（r=0.823，P=0.000）。

表 肝纖維化各病理分期的FT檢查的LSM結果比較（M，QR）

2.2 FT診斷肝纖維化的價值

FT診斷肝纖維化（S≥2）的LSM最佳閾值為7.3kPa，敏感度為84.2%，特異度為85.7%，ROC曲線下面積為0.914（95% CI：0.848～0.957）。見圖1。

圖1 FT診斷肝纖維化的ROC曲線

2.3 FT診斷肝硬化的價值 FT診斷肝硬化（S=4）的LSM最佳閾值為17.4 kPa，敏感度為100.0%，特異度為94.2%，ROC曲線下面積為0.974（95% CI：0.927～0.994）。見圖2。

圖2 FT診斷肝硬化的ROC曲線

3 討論

肝纖維化是所有慢性肝病的結果[5]。慢性肝病患者的進展和治療取決于肝纖維化的階段。在慢性肝病患者中，肝纖維化的精確分期是決定是否使用抗病毒治療的指標之一[1]。肝活檢被認為是診斷慢性肝病、壞死性炎癥活動分級和肝纖維化分期的“金標準”[6-7]。然而，當活檢標本很小或支離破碎時，取樣誤差可能導致低估肝纖維化的程度。此外，病理檢查為主觀檢查方法，其判斷結果可能會受到觀察者業(yè)務水平的影響。另一方面，肝活檢由于具有侵入性，故不適合重復檢查，因為可能會導致嚴重并發(fā)癥，甚至死亡[8-9]。FT是一種新的無創(chuàng)肝纖維化診斷方法，具有快速、無痛、可重復和易學的有點，在慢性阻塞性肺病患者中有廣泛的應用，包括冠心病、冠心病、NASH和PBC患者。本研究將FT應用于慢性肝病患者肝纖維化檢查，結果顯示，F(xiàn)T檢查的LSM與肝纖維化病理分期呈高度正相關，這提示可以將LSM作為一項診斷肝纖維化的指標。

本研究將LSM作為一項指標來評估FT診斷肝纖維化價值，并確定了診斷慢性肝病患者肝纖維化和肝硬化的最佳閾值。本研究結果顯示，LSM值為7.3kPa是診斷顯著纖維化的最佳閾值，其AUROC為0.914。診斷肝硬化的最佳閾值為17.4kPa，其AUROC為0.974。這與段維佳等[10]的研究顯示FT診斷肝纖維化的最佳閾值為7.1kPa，AUROC值為0.812，檢測肝硬化的最佳閾值為15.5kPa，AUROC值為0.99及與戴雯等[11]的研究顯示FT肝纖維化的最佳閾值為7.55，AUROC值為0.815，診斷肝硬化的最佳閾值為15.25kPa，AUROC值為0.920接近。王榮琦等[12]的研究也顯示，F(xiàn)T診斷肝纖維化和肝硬化的AUROC分別為0.894和0.961。說明FT診斷肝纖維化和肝硬化均具有較高的診斷價值。證實了FT是一種可靠、無創(chuàng)的診斷肝纖維化和肝硬化的方法。

本研究顯示，F(xiàn)T在診斷肝纖維化（S≥2）表現(xiàn)良好，其最佳閾值的診斷靈敏度為84.2%，特異度為85.7%；而檢測肝硬化（S4）的表現(xiàn)非常好，敏感度為100.0%，特異度為94.17%。這些結果與以前的研究相一致[11,13]。這種差異的原因可能是本研究慢性乙肝的患者占的比較較大，而慢性乙肝患者往往存在總膽紅素升高?？偰懠t素升高可能影響FT檢測肝纖維化的準確性，這可能是當肝細胞發(fā)生病變時，或者因膽紅素不能正常地轉化成膽汁，使肝內的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的總膽紅素高，從而發(fā)生肝細胞性黃垣，導致肝臟的彈性升高。有研究[14]顯示，在存在急性肝炎的情況下，F(xiàn)T評估肝硬化的程度可能被高估。Sagir等[15]對急性肝損黃疸的患者進行了FS檢測，發(fā)現(xiàn)肝彈性值隨著黃痘下降而降低，表明總膽紅素水平對肝LSM有影響。尤其是輕度肝纖維化患者比明顯肝纖維化患者更容易受到高總膽紅素水平的影響[16]。但如要確定總膽紅素水平對FT檢查的影響有多大，則需要進一步研究。這提示在進行FT檢查前，應檢測患者的總膽紅素水平，避免出現(xiàn)高估的現(xiàn)象。

本研究主要評價FT在診斷肝纖維化和肝硬化方面的價值，未能分別評價FT診斷肝纖維化各階段（S0、S1、S2、S3和S4）的價值，主要原因為樣本量過少，而如要評價FT診斷肝纖維化各個階段的價值，需要更大的樣本量來劃分肝纖維化的各個階段。這是本研究的一個局限性。另外，由于受到地域、人群及環(huán)境的差異影響，國內外各個研究報道的FT診斷肝纖維化和肝硬化的最佳閾值存在差異。因此，本研究中報告的最佳閾值應視為特定于本文中的人群研究，不能外推至其他人群，這是本研究的另外一個局限性。