(廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院，廣西 柳州 545007)

我國老年人占比越來越高，老齡化日趨嚴(yán)重，伴隨著膝關(guān)節(jié)的發(fā)病率越來越高，主要以膝關(guān)節(jié)疼痛，活動障礙為主。對于其治療有很多種治療方法，例如：膝關(guān)節(jié)表面置換、脛骨截骨、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)清理等等，但上述方法要求技術(shù)較高，醫(yī)生培養(yǎng)周期長，因設(shè)備等原因基層醫(yī)院有些技術(shù)無法開展，因此需要一種方便可行、適合基層醫(yī)院開展的手術(shù)方法來治療膝骨關(guān)節(jié)炎。在此之前，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)臭氧治療早期或者輕度膝骨關(guān)節(jié)炎效果顯著，同時張英澤等[1]教授運用“不均勻沉降理論”來開展腓骨近端截骨術(shù)治療中重度膝骨關(guān)節(jié)炎，也取得了一定的療效并在臨床被大量應(yīng)用。

本課題組采用臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨與全膝關(guān)節(jié)置換(total knee replacement，TKA)組治療中、重度內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)患者，比較二者在手術(shù)過程中手術(shù)時間及總失血量；比較術(shù)后復(fù)查紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白數(shù)值、住院時間、住院期間總花費，術(shù)后并發(fā)癥等等，最終目的：比較兩種方法治療中、重度內(nèi)翻型KOA患者的療效，為臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者找到一種療效好、創(chuàng)傷小、費用低、適合常規(guī)開展的好方法。

1 資料與方法

1.1病例選擇及排除標(biāo)準(zhǔn) 病例選擇：研究期間在我院住院的68例患者中，選擇符合標(biāo)準(zhǔn)要求40例患者，評估為中、重度膝骨關(guān)節(jié)炎病變的患者，其各項指標(biāo)符合兩組入組標(biāo)準(zhǔn)：測量下肢力線有膝內(nèi)翻的患者，同時以X線檢查為主要依據(jù)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄病變?yōu)橹鳎瑑山M患者術(shù)后均獲得隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折外傷的病人；各種特殊原因等無法完成隨訪者；膝關(guān)節(jié)病變X線顯示以外翻為主的患者；各種結(jié)核、風(fēng)濕及類風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病等不適合膝關(guān)節(jié)置換的患者。

1.2臨床資料 自2017年1月—2019年4月期間，診斷為中、重度膝骨關(guān)節(jié)炎病變的患者在柳州市柳鐵中心醫(yī)院骨外科住院接受治療的患者共68例，其中按照排除標(biāo)準(zhǔn)最終有40例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，按照治療方法將其分為兩組：臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨組與人工膝關(guān)節(jié)置換組。人工膝關(guān)節(jié)表面置換組20例，男7例(35.00%)，女13例(65.00%)，年齡52～83歲，平均(63.11±7.12)歲，臭氧聯(lián)合腓骨近端截骨病例組20例，男8例(40.00%)，女12例(60.00%)，年齡49～78歲，平均(64.14±6.42)歲，兩組患者在術(shù)前進(jìn)行檢查相關(guān)資料分析，包括年齡、性別、患病側(cè)、膝內(nèi)翻角度數(shù)據(jù)的測量等，結(jié)果兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。手術(shù)由科室同組手術(shù)人員按照預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式完成。各組實驗研究之前已征得患者同意，術(shù)前上報醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會，醫(yī)學(xué)倫理委員會考察審核后通過并批準(zhǔn)。

表1 術(shù)前兩組KOA患者的一般資料

1.3手術(shù)操作方法及術(shù)后治療 人工膝關(guān)節(jié)置換組：術(shù)前排除禁忌證和各項實驗室檢查正常，術(shù)中一般選擇全麻方式，切開皮膚，剝開肌肉，神經(jīng)，保護血管，暴露膝關(guān)節(jié)；安裝脛骨定位器，與脛骨中心線相一致，安裝截骨器，擺鋸截骨脛骨平臺關(guān)節(jié)面，修剪平臺邊緣，測試脛骨平臺假體大小。從股骨髁間窩上方開髓后安放定位器，確定股骨遠(yuǎn)端截骨厚度，進(jìn)行股骨髁間截骨，于脛骨側(cè)、股骨側(cè)安裝假體試模和襯墊，測試屈曲和伸直間隙，合適后取出試模，調(diào)好水泥。選擇合適的假體植入(見圖1)。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第一天，做下肢肌肉的等長收縮鍛煉，防止壓瘡形成。第二天可以做主動屈曲訓(xùn)練或被動訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)屈曲的訓(xùn)練度數(shù)一般不超過45°。第三天可以做人工輔助鍛煉，患者的屈膝度數(shù)可以超過90°，在45°～90°之間最好。第四天到第七天之內(nèi)，可以扶拐、扶助行器下床活動。術(shù)后兩周可以做有力量、有障礙的訓(xùn)練。臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨組：患者取仰臥位，常規(guī)患肢嚴(yán)格消毒鋪巾，腓骨頭下5～7 cm 處用骨鋸截取腓骨，長約 1.5 cm，斷端骨蠟封閉。術(shù)后一周于門診臭氧室持帶長針頭的5 ml 注射器經(jīng)外膝眼穿刺入關(guān)節(jié)腔(見圖2)。關(guān)節(jié)腔積液明顯時，無菌狀態(tài)下積液抽吸。然后往關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射自制醫(yī)用臭氧，臭氧發(fā)生裝置與醫(yī)用氧氣瓶相連接，注射前調(diào)節(jié)醫(yī)用純氧輸出量為4 L/min，調(diào)整臭氧輸出濃度為30 μg/ml，打開開關(guān)鍵后大約12 s即可嗅到臭氧氣味，將無菌注射器針頭棄去，用尾端收集臭氧，抽取臭氧15～20 ml，于膝關(guān)節(jié)髕上囊注入，注射完畢，囑患者保持關(guān)節(jié)放松，休息15 min 左右，然后輕微活動關(guān)節(jié)，每3～4 d重復(fù)注射臭氧一次，常規(guī)注射3次為1個療程。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后當(dāng)天做下肢肌肉的等長收縮鍛煉，保持膝關(guān)節(jié)10°輕微屈曲位。術(shù)后第2 d開始主動屈曲訓(xùn)練或被動訓(xùn)練，術(shù)后3～5 d可下床負(fù)重行走，術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)屈曲超過120°，可做有力量、有障礙的訓(xùn)練，于我院門診臭氧處置室行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧治療，治療后休息2 h后可自主下床負(fù)重行走。

圖1 假體植入 圖2 注射器刺入關(guān)節(jié)腔

注：圖1：患者，女，71歲，中度內(nèi)翻型KOA患者行TKA手術(shù)治療；圖2：患者，男，62歲，中度內(nèi)翻型KOA患者行腓骨近端截骨手術(shù)

1.4隨訪及療效評價 術(shù)后經(jīng)1～8個月的隨訪，按照美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會膝關(guān)節(jié)評分(AKS評分)及疼痛視覺模擬評分(VAS評分)，對兩組患者住院期間及手術(shù)期間術(shù)中、術(shù)后總失血量、輸血量、手術(shù)時間、住院期間總花費、術(shù)后紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白數(shù)值、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等情況進(jìn)行綜合分析得出以下結(jié)論。總失血量：因術(shù)中兩組均應(yīng)用下肢氣壓止血帶止血，采取的病例均按照止血帶時間完成，故總失血量差別約為術(shù)后引流量差別；輸血量：血紅蛋白<75 g/L的患者給予輸血，具體情況根據(jù)患者實際情況分析。

2 結(jié)果

2.1隨訪情況 40例患者術(shù)后1～8個月均獲得隨訪，隨訪平均時間為(3.1±0.6)個月，兩組患者手術(shù)效果良好，隨訪預(yù)后恢復(fù)良好(見圖3～圖6)。

圖3 術(shù)前X線 圖4 術(shù)后X線

注：圖3：患者，女，73歲，左膝重度膝關(guān)節(jié)炎；圖4：患者，女，73歲，腓骨近端截骨術(shù)后，1周后給予臭氧治療，患者膝關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前明顯緩解

圖5 術(shù)前X線 圖6 術(shù)后X線

注：圖5：患者，女，76歲，右膝重度膝關(guān)節(jié)炎；圖6：患者，女，76歲，人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前明顯緩解

2.2兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)的比較 臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨組患者的總失血量、輸血量、手術(shù)時間及住院期間的總花費均明顯低于人工膝關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組VAS評分及AKS評分比較 術(shù)前兩組VAS 評分及AKS 評分按計劃篩選，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后效果評估：兩組VAS 評分及AKS 評分相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3、表4。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后總失血量、輸血量、手術(shù)時間、住院費用比較

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月的VAS評分比較分)

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月的AKS評分比較分)

2.4兩組患者紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白值比較 與術(shù)前比較，TKA治療組術(shù)后3 d紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白值明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；臭氧截骨組術(shù)后3 d紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白值差別不大(P>0.05)。TKA治療組與臭氧截骨組在術(shù)前紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白的值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d臭氧截骨組明顯高于TKA治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5、表6。

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d的紅細(xì)胞壓積比較

表6 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d的血紅蛋白值比較

2.5術(shù)后并發(fā)癥 腓骨近段截骨組有1例患者(5.00%)術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷并發(fā)癥，出現(xiàn)小腿外側(cè)及足背部區(qū)感覺麻木、足背伸活動受限癥狀，術(shù)后2個月自行恢復(fù)，下床正常負(fù)重行走，穿刺關(guān)節(jié)腔臭氧治療過程中有1例患者(5.00%)出現(xiàn)眩暈，惡心癥狀，休息補液后癥狀消失。人工膝關(guān)節(jié)表面置換組有2例患者(10.00%)術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染，1例下肢靜脈血栓形成，給予相應(yīng)的抗感染及抗凝治療，預(yù)后效果良好，無不良后遺癥。

3 討論

3.1臭氧治療骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展 膝關(guān)節(jié)受到長期的負(fù)重以及其他各種因素的影響，關(guān)節(jié)磨損進(jìn)行性加重，漸進(jìn)性老化，最后發(fā)展至退變性的骨關(guān)節(jié)畸形改變，因而產(chǎn)生了一系列膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀[2]，大量的臨床實驗表明，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與關(guān)節(jié)表面的關(guān)節(jié)軟骨有相關(guān)性，包括關(guān)節(jié)的磨損、關(guān)節(jié)液的炎癥免疫、反應(yīng)生物化學(xué)以及細(xì)胞力學(xué)等因素[3]。為了讓患者的關(guān)節(jié)能承受日?；顒拥男枨螅瑴p少關(guān)節(jié)周圍組織的痙攣和粘連情況，臨床上逐漸采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射硫酸氨基葡萄糖藥液的方式來進(jìn)行治療[4]，但療效一般。醫(yī)用臭氧的特點在于強氧化作用，以此為基礎(chǔ)來抑制炎性物質(zhì)的合成與釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和消炎的作用，并具有調(diào)節(jié)免疫的功能[5]。對于一些不適應(yīng)傳統(tǒng)藥物治療或糖皮質(zhì)激素治療的患者來說可以成為一種合理的代替方案[6]。

3.2現(xiàn)階段腓骨近端截骨技術(shù)的發(fā)展情況 2014年張英澤等教授[1]第一次提出了“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”，他帶領(lǐng)他的團隊運用該理論在臨床上開展了“腓骨近端截骨術(shù)”治療膝骨關(guān)節(jié)炎，也取得了一定的療效并在臨床上被大量應(yīng)用。

3.3人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)勢及弊端 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)病的切實有效方法，但是應(yīng)該注意選擇適應(yīng)人群，術(shù)中注意對關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及屈曲攣縮畸形要充分糾正，恰當(dāng)?shù)匕卜琶劰羌袤w以確保脛骨假體的穩(wěn)定，減少松動，而且術(shù)后早期應(yīng)當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，減少功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[7]，大量國外的文獻(xiàn)報道，西方人在行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的存活率較高，術(shù)后10年存活率可以達(dá)到90%以上[8]，在西方發(fā)達(dá)國家，人工全膝關(guān)節(jié)置換治療膝骨關(guān)節(jié)炎技術(shù)已經(jīng)十分成熟，也是最常見的治療手段[9]。近年來，國內(nèi)學(xué)者也做了大量的臨床實踐，總結(jié)得出人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后10年存活率可以達(dá)到92%以上[10]。盡管人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)療效確切，但植入體內(nèi)的假體存放年限還存在大量爭議，說法不一，可追溯時間有限。植入材料材質(zhì)不同，手術(shù)方法選擇不同，年齡不同，骨質(zhì)疏松程度不同，處理不當(dāng)，會面對許多關(guān)節(jié)翻修的問題[11]。而且骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)仍面臨很多問題比如手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后出血多、術(shù)后假體感染、假體松動疼痛等問題。

3.4臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨治療KOA效果分析 臭氧聯(lián)合腓骨近端截骨組術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷患者1例(5.00%)，術(shù)后2個月自行恢復(fù)，考慮患者體型比較肥胖，切口較小，腓總神經(jīng)顯露不清，術(shù)中牽拉力量較大，術(shù)后神經(jīng)周圍組織水腫，穿刺關(guān)節(jié)腔臭氧治療過程中1例患者(5.00%)出現(xiàn)眩暈，惡心癥狀，穿刺過程中疼痛刺激是誘發(fā)因素，休息補液后癥狀消失。人工膝關(guān)節(jié)表面置換組有2例患者(10.00%)術(shù)后出現(xiàn)1例患者(5.00%)切口感染，患者糖尿病血糖大致控制在正常范圍，加之肥胖，切口少血脂肪液化誘發(fā)感染，抗感染治療切口引流后愈合良好。脂肪含量高及糖尿病患者是誘發(fā)感染的因素之一，1例患者(5.00%)術(shù)后一側(cè)下肢靜脈血栓形成，給予相應(yīng)的抗感染及抗凝治療，預(yù)后效果良好，無不良后遺癥。

3.5本研究優(yōu)勢與不足 我們在課題研究過程中，由于篩選條件固定，有許多不滿足篩選要求的病例無法進(jìn)入課題組，甚至有些進(jìn)入課題組，中途無法完成退出的病例，導(dǎo)致課題研究組的例數(shù)相對較少，樣本量不足，缺少大樣本量數(shù)據(jù)，隨訪的時間較短，尚無長期隨訪效果。使用臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨來治療中、重度KOA，短期內(nèi)術(shù)后療效滿意，可以達(dá)到與膝關(guān)節(jié)置換相似的效果，既可以抑制滑膜炎癥，又可以調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室結(jié)構(gòu)，具備對膝關(guān)節(jié)破壞損傷小，手術(shù)過程出血少，手術(shù)時間短，住院治療費用低廉等優(yōu)勢，操作簡單，學(xué)習(xí)曲線短，適合基層醫(yī)院醫(yī)生常規(guī)開展，值得推廣[12]，但膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種伴隨患者終身的疾病，患者也需要做好長期的預(yù)防與治療方案準(zhǔn)備[13]。減輕身體負(fù)重，避免長時間重體力負(fù)重，減輕膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率，降低加重的風(fēng)險。