張 敏

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100730)

0 引言

在中國奮力邁向小康社會(huì)、大力推進(jìn)健康中國建設(shè)的關(guān)鍵歷史階段，2014年12月，我國全面啟動(dòng)了基本醫(yī)療衛(wèi)生法的立法工作[1]；2017年12月，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(草案)》(以下簡稱《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(草案)》)第一次面向社會(huì)公開征求意見[2]；2018年10月，該法草案提交十三屆全國人大常委會(huì)進(jìn)行二審[3]，并于2018年11月進(jìn)行第二次公開征求意見；2019年8月28日至9月26日，中國人大網(wǎng)公布了該法草案三次審議稿(以下簡稱《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(三審稿)》)，第三次面向社會(huì)征求意見[4]。

在該法草案起草過程中，有關(guān)職業(yè)健康專業(yè)學(xué)者提出《完善〈中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(草案)〉涉及職業(yè)健康安全相關(guān)內(nèi)容的思考與建議》 建議[5]。農(nóng)工黨中央向2019年全國“兩會(huì)”提交“關(guān)于完善職業(yè)健康與職業(yè)病相關(guān)法律的提案”涉及該法案內(nèi)容[6]。根據(jù)各方建議，全國人大憲法和法律委員會(huì)建議，草案三審稿明確縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)建立健全職業(yè)健康工作機(jī)制，加強(qiáng)職業(yè)健康監(jiān)督管理，提高職業(yè)病綜合防治能力和水平[7]。

綜上所述，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(三審稿)》與前期法律文本相比，更加充實(shí)和完善，但是保障勞動(dòng)力健康的內(nèi)容仍需強(qiáng)化。為此，再次梳理研究并提出具體意見建議，以期為有關(guān)方面進(jìn)一步完善該草案提供技術(shù)支撐。

1 完善《第一章 總則》的修改依據(jù)和具體建議

1.1 健康工作與健康生活在全生命周期健康中同等重要

未成年期、就業(yè)期和老年期等構(gòu)成了人體的全生命周期，其中，人們在職業(yè)生涯階段渡過的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他生命階段。假如1名大學(xué)本科畢業(yè)生23歲左右開始就業(yè)，直至法定退休年齡60歲退休，以職工身份工作的時(shí)間長達(dá)38 a左右，若按照2018年我國公布的居民人均預(yù)期壽命77歲測算[8]，退休后的人生階段僅有17 a。

我國職業(yè)人群占社會(huì)全人口的比例過半，城鎮(zhèn)新增就業(yè)人數(shù)和農(nóng)民工人數(shù)持續(xù)增加。從社會(huì)全人口構(gòu)成看，2018年末全國就業(yè)人員77 586萬人，約占全國人口的56%；從新增就業(yè)的幅度看，2018年全國城鎮(zhèn)新增就業(yè)比上年增加10萬人；從就業(yè)人群的來源構(gòu)成看，職業(yè)健康保障相對(duì)較弱的農(nóng)民工持續(xù)增加，2018年全國農(nóng)民工總量28 836萬人，比上年增長0.6%[9]。

職業(yè)危害因素對(duì)職業(yè)人群健康影響的來源、過程不同于不良生活方式因素，僅僅依靠促進(jìn)健康生活方式，并不能預(yù)防控制職業(yè)過程可能產(chǎn)生傳統(tǒng)職業(yè)危害(包括粉塵、毒物、放射性等)，以及新職業(yè)危害(包括工作組織因素、不良工效學(xué)條件和社會(huì)心理因素、新技術(shù)等)。有些職業(yè)健康損害具有累積性，對(duì)職業(yè)人群健康的影響將會(huì)持續(xù)到退出職業(yè)以后，有的健康影響會(huì)因損害了勞動(dòng)者的生殖系統(tǒng)而影響到下一代[10]。

因此，加強(qiáng)勞動(dòng)力人口的健康保護(hù)，能夠促進(jìn)勞動(dòng)者工作能力發(fā)展，提高勞動(dòng)生產(chǎn)力，減緩老齡化引發(fā)的社會(huì)撫養(yǎng)比下降，有利于社會(huì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展。

1.2 預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等有機(jī)組成全方位醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

世界衛(wèi)生組織在1978年《阿拉木圖宣言》倡導(dǎo)“人人享有衛(wèi)生保健”，明確指出：初級(jí)衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)預(yù)防、促進(jìn)、治療、康復(fù)和姑息(又譯為安寧)療護(hù)等健康服務(wù)公平可及的1種途徑。進(jìn)入21世紀(jì)以來，世界衛(wèi)生組織提出“全民健康覆蓋”目標(biāo)，《2013年世界衛(wèi)生報(bào)告》的主題聚焦全民健康，再次強(qiáng)調(diào)：健康服務(wù)包括預(yù)防、促進(jìn)、治療、康復(fù)和姑息療護(hù)等服務(wù)[11]。

結(jié)合中國的實(shí)際，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(三審稿)》多次提出預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù)有機(jī)組成的全方位醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)概念，例如：第二章第十七條、第三章第三十六條、第三章第四十八條以及第五章第六十六條。

1.3 具體修改建議

根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(三審稿)》第一章，提出2條具體建議和修改意見，詳見表1。

表1 《第一章 總則》的具體建議和修改意見Table 1 Specific suggestions and revision opinions of Chapter One-General Principles

2 完善《第二章 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)》的修改依據(jù)和具體建議

2.1 職業(yè)健康服務(wù)的分層分類

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(三審稿)》第二章基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)第十七條提出：“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，國家向全體公民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)”。

2018年修訂的《中華人民共和國職業(yè)病防治法》(以下簡稱《職業(yè)病防治法》)第一章總則第三條規(guī)定：“職業(yè)病防治工作堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，建立用人單位負(fù)責(zé)、行政機(jī)關(guān)監(jiān)管、行業(yè)自律、職工參與和社會(huì)監(jiān)督的機(jī)制，實(shí)行分類管理、綜合治理”。因此，職業(yè)健康工作必須貫穿于全方位醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之中，將預(yù)防、保健、治療、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)相結(jié)合，但是，在實(shí)際工作中必須根據(jù)人群特點(diǎn)、行業(yè)特點(diǎn)和職業(yè)特點(diǎn)，為重點(diǎn)人群提供有針對(duì)性的重點(diǎn)服務(wù)。

目前，在列入國家公布“職業(yè)病的分類和目錄”的10大類職業(yè)病中，塵肺病最為嚴(yán)重，約占全部報(bào)告病例總數(shù)的90%。為此，在國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，國家有關(guān)部門于2019年組織開展塵肺病防治攻堅(jiān)行動(dòng)，加強(qiáng)源頭預(yù)防[12]。因此，對(duì)于面臨粉塵作業(yè)危害的重點(diǎn)職業(yè)人群，應(yīng)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)；對(duì)于已患?jí)m肺病的重點(diǎn)患者，應(yīng)提供基本醫(yī)療服務(wù)。

除國家公布“職業(yè)病的分類和目錄”以外，不同程度存在不良工效學(xué)條件、工作組織和社會(huì)心理因素、新技術(shù)等方面的職業(yè)危害。僅以工作場所壓力為例，據(jù)國際勞工組織報(bào)告，在過去幾十年里，越來越多證據(jù)表明，工作有關(guān)壓力與身體健康障礙、心理健康障礙的關(guān)系是一致的，在工作場所表現(xiàn)為員工的缺勤增加，勞動(dòng)關(guān)系受到干擾，員工積極性、滿意度及創(chuàng)造力降低，員工流動(dòng)性增加，內(nèi)部調(diào)動(dòng)和再培訓(xùn)以及總體的公眾形象都在下降，對(duì)生產(chǎn)力、直接和間接成本及企業(yè)的競爭力有重大影響。壓力對(duì)人體健康的影響包括疲憊、倦怠、焦慮和抑郁等心理和行為障礙，也包括心血管疾病和肌肉骨骼疾病等身體損害[13]。

2.2 職業(yè)健康促進(jìn)是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一

為加快中國基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，原衛(wèi)生部于2006年啟動(dòng)了基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)項(xiàng)目。2006—2009年，在全國19個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū)、市)開展了第1批基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)項(xiàng)目，重點(diǎn)探索基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)和監(jiān)督管理措施[14]。

按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)，涉及職業(yè)健康內(nèi)容有個(gè)人健康檔案的生活方式、健康教育和傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報(bào)告和處理服務(wù)3個(gè)方面[15]。

2019年，為深入貫徹落實(shí)《中共中央關(guān)于深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革的決定》《國家職業(yè)病防治規(guī)劃(2016-2020年)》要求，國家將職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督協(xié)管項(xiàng)目[16]。

2.3 具體修改建議

根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(三審稿)》第二章，提出3條具體建議和修改意見，詳見表2。

表2 《第二章 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)》的具體建議和修改意見Table 2 Specific suggestions and revision opinions of Chapter Two-Basic Health Care Service

3 完善《第三章 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)》和《第四章 醫(yī)療衛(wèi)生人員》的修改依據(jù)和具體建議

3.1 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)具有職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)

醫(yī)療衛(wèi)生人員在工作中會(huì)面臨物理性有害因素、化學(xué)性有害因素、生物性有害因素、不良工效學(xué)因素等多重職業(yè)危害，醫(yī)療技術(shù)是人類健康的雙刃劍[17]。隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)具有職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)越來越形成社會(huì)共識(shí)，《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號(hào))、《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號(hào))明確提出醫(yī)療行業(yè)具有“職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高”等特點(diǎn)。

2003年，由于非典爆發(fā)，我國醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)職業(yè)感染，此現(xiàn)象導(dǎo)致了嚴(yán)重的社會(huì)性恐慌，因此在各種應(yīng)急救治過程中的職業(yè)防護(hù)問題也不容忽視，而我國在支援非洲抗擊埃博拉病毒的戰(zhàn)役中實(shí)現(xiàn)“零感染”則展示了應(yīng)急救援職業(yè)防護(hù)的寶貴經(jīng)驗(yàn)?！蛾P(guān)于加強(qiáng)傳染病防治人員安全防護(hù)的意見》(國辦發(fā)〔2015〕1號(hào))要求系統(tǒng)加強(qiáng)傳染病疫情調(diào)查處置的衛(wèi)生防護(hù)工作，以及傳染病患者轉(zhuǎn)運(yùn)救治的感染控制與職業(yè)防護(hù)。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公共場所也是工作場所

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是為全體公民提供全方位全周期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共場所，也是廣大醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作場所，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要發(fā)揮職業(yè)健康的表率作用。近期，健康中國行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)印發(fā)《健康中國行動(dòng)(2019—2030年)》，啟動(dòng)了15項(xiàng)健康行動(dòng)計(jì)劃，“職業(yè)健康保護(hù)行動(dòng)”位于其中，行動(dòng)目標(biāo)包括：鼓勵(lì)各用人單位做好員工健康管理、評(píng)選“健康達(dá)人”，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等用人單位應(yīng)支持員工率先樹立健康形象，并給予獎(jiǎng)勵(lì)[18]。

因此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為用人單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)健康責(zé)任，提供安全健康的職業(yè)條件，保障相關(guān)權(quán)益；同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為診療機(jī)構(gòu)應(yīng)為患者提供安全保健的就診環(huán)境和診療技術(shù)。

3.3 保障醫(yī)療衛(wèi)生人員權(quán)益與加強(qiáng)管理教育須同步發(fā)力

在新世紀(jì)以來召開的第一次全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書記指出：“要著力發(fā)揮廣大醫(yī)務(wù)人員積極性，從提升薪酬待遇、發(fā)展空間、執(zhí)業(yè)環(huán)境、社會(huì)地位等方面入手，關(guān)心愛護(hù)醫(yī)務(wù)人員身心健康，通過多種形式增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)榮譽(yù)感，營造全社會(huì)尊醫(yī)重衛(wèi)的良好風(fēng)氣。我國廣大衛(wèi)生與健康工作者要弘揚(yáng)和踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和行業(yè)自律，為人民提供最好的衛(wèi)生與健康服務(wù)”[19]。

醫(yī)療衛(wèi)生人員和患者是維護(hù)健康和診治疾病同盟軍，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持保障醫(yī)療衛(wèi)生人員合法權(quán)益和患者合法權(quán)益并重?！吨腥A人民共和國工會(huì)法》(以下簡稱《工會(huì)法》)、《職業(yè)病防治法》賦予工會(huì)組織在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)維護(hù)勞動(dòng)者合法權(quán)益、依法對(duì)職業(yè)病防治工作進(jìn)行監(jiān)督的法定職責(zé)?！吨腥A人民共和國傳染病防治法》(以下簡稱《傳染病防治法》)、《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》(以下簡稱《精神衛(wèi)生法》)、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》)、《中華人民共和國護(hù)士條例》(以下簡稱《護(hù)士條例》)等法律法規(guī)都對(duì)保護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生人員的合法權(quán)益做出規(guī)定。

3.4 具體修改建議

根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(三審稿)》的第三章，提出2條具體建議和修改意見，詳見表3。

根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(三審稿)》的第四章，提出2條具體建議和修改意見，詳見表4。

4 完善《第六章 健康促進(jìn)》的修改依據(jù)和具體建議

4.1 工作場所和勞動(dòng)者是健康促進(jìn)的關(guān)鍵場所和對(duì)象

世界衛(wèi)生組織早在2007年第60屆世界衛(wèi)生大會(huì)就提出，許多職業(yè)危害暴露可以運(yùn)用有效和具有成本效益的干預(yù)得以避免，有充分的證據(jù)表明，初級(jí)預(yù)防是非常有效的，工作場所應(yīng)作為健康維護(hù)和健康促進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[20]。

《健康中國行動(dòng)(2019—2030年)》的15項(xiàng)健康行動(dòng)計(jì)劃中有多項(xiàng)涉及職業(yè)健康，“職業(yè)健康保護(hù)行動(dòng)”對(duì)政府、社會(huì)和個(gè)人開展職業(yè)健康促進(jìn)提出了綜合要求。同時(shí)，健康知識(shí)普及行動(dòng)、全民健身行動(dòng)、控?zé)熜袆?dòng)、心理健康促進(jìn)行動(dòng)、健康環(huán)境促進(jìn)行動(dòng)、婦幼健康促進(jìn)行動(dòng)、心腦血管疾病防治行動(dòng)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治行動(dòng)等其他健康行動(dòng)計(jì)劃中有多項(xiàng)涉及職業(yè)健康，充分體現(xiàn)了大衛(wèi)生、大健康理念。

4.2 職業(yè)病患者受到歧視和維權(quán)難的現(xiàn)象不容忽視

勞動(dòng)者如果被診斷為職業(yè)病后，必須要經(jīng)過工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定后才能享受工傷待遇，患者在維權(quán)方面主要采取勞動(dòng)人事爭議仲裁和訴訟等合法方式。但是，職業(yè)病患者有一定比例為農(nóng)民工等弱勢群體，其在進(jìn)行維權(quán)無效的情況下被迫采取上訪、靜坐、訴諸媒體乃至暴力等方式進(jìn)行維權(quán)[21]。據(jù)報(bào)道，近年來，農(nóng)民工職業(yè)病維權(quán)難的案例明顯增多，為此，應(yīng)疏通職業(yè)病患者合法維權(quán)的渠道，消除其維權(quán)道路上的各種障礙，從而維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益[22]。

4.3 具體修改建議

根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(三審稿)》的第六章，提出5條具體建議和修改意見，詳見表5。

表3 《第三章 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)》的具體建議和修改意見Table 3 Specific suggestions and revision opinions of Chapter Three-Health Care Facilities

表4 《第四章 醫(yī)療衛(wèi)生人員》的具體建議和修改意見Table 4 Specific suggestions and revision opinions of Chapter Four-Health Care Professionals

5 結(jié)論

1)勞動(dòng)力人口是社會(huì)撫養(yǎng)人群，是解放和發(fā)展生產(chǎn)力的主要客體，在全生命周期健康中，工作健康與生活健康同等重要。

2)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等有機(jī)組成全方位醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，要根據(jù)勞動(dòng)力人群特點(diǎn)、行業(yè)特點(diǎn)和職業(yè)特點(diǎn)，為職業(yè)人群有針對(duì)性地提供分層分類的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)職業(yè)病人群提供基本醫(yī)療服務(wù)，對(duì)重點(diǎn)職業(yè)人群提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

3)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)具有職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，保護(hù)廣大醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)健康對(duì)全社會(huì)具有重要意義，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是公共場所也是工作場所，要把保護(hù)患者安全和保護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生人員安全放到同等重要的地位；保障醫(yī)療衛(wèi)生人員權(quán)益與加強(qiáng)管理教育須同步發(fā)力，激勵(lì)與約束并重。工會(huì)組織在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肩負(fù)維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生工作者合法權(quán)益的法定職責(zé)，具有不可替代作用。

4)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(三審稿)》涉及與《傳染病防治法》《精神衛(wèi)生法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《工會(huì)法》《護(hù)士條例》等法律法規(guī)相關(guān)內(nèi)容，這些法律法規(guī)之間應(yīng)相互銜接、統(tǒng)籌發(fā)揮法律作用。

表5 對(duì)《第六章 健康促進(jìn)》的具體建議和修改意見Table 5 Specific suggestions and revision opinions of Chapter Six-Health Promotion