830001新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師五家渠醫(yī)院，新疆

隨著空氣質(zhì)量復(fù)雜化及其他原因，使得我國(guó)肺癌的發(fā)病率和死亡率升高[1]，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)雖然臨床應(yīng)用較為廣泛，但隨著內(nèi)窺鏡及外科器械的進(jìn)步，胸腔內(nèi)窺鏡手術(shù)應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，為探討兩種手術(shù)方式對(duì)肺癌患者術(shù)后肺動(dòng)脈栓塞的影響，將2018年4月-2019年3月收治肺癌切除術(shù)患者51例，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2018年4月-2019年3月收治肺癌切除術(shù)患者51例，根據(jù)患者選擇術(shù)式分為開(kāi)胸組25例和胸腔鏡(VATS)組26例。VATS組男16例，女10例，年齡38～71歲，平均(50.21±10.11)歲；體重指數(shù)(BMI)17.3～35.3 kg/m2，平均(24.55±4.32)kg/m2。開(kāi)胸組男15例，女10例，年齡38～70歲 ， 平 均 (53.78±11.68)歲 ；BMI 17.3～35.3 kg/m2，平均(26.13±7.19)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：開(kāi)腹組采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療。VATS組采用雙腔氣管內(nèi)插管，單肺機(jī)械正壓通氣麻醉。患者健側(cè)臥位，上肢固定于支架上。常規(guī)消毒鋪手術(shù)巾，觀(guān)察孔為腋中線(xiàn)第7肋間處1.0 cm的切孔，并置入胸腔鏡。操作孔在腋前線(xiàn)第4肋間，做長(zhǎng)約3 cm的切孔。牽引孔于肩胛下線(xiàn)與第9肋間長(zhǎng)約2 cm，放入手術(shù)器械與主操作孔器械配合手術(shù)，達(dá)到胸腔鏡器械和傳統(tǒng)器械在胸腔鏡下結(jié)合直視進(jìn)行操作的目的。右胸清掃淋巴結(jié)包括第 2、4、7、8、9、10、11 組，左胸清掃淋巴結(jié)包括第5、6、7、8、9、10、11組。清掃完畢后，胸內(nèi)試水試壓，置管關(guān)胸。

觀(guān)察指標(biāo)：觀(guān)察兩組手術(shù)前后凝血功能變化及術(shù)后肺血栓栓塞癥(PTE)情況。凝血功能指標(biāo)包括：凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D二聚體(D-D)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組手術(shù)前后凝血功能變化比較：兩組PT、FIB、APTT、D-D及PLT的平均值在術(shù)后第1天、術(shù)后第3天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后兩組PT延長(zhǎng)，APTT縮短，F(xiàn)IB、D-D升高，PLT術(shù)后第3天降低而術(shù)后第7天升高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

兩組術(shù)后PTE比較：開(kāi)胸組患者術(shù)后第5天出現(xiàn)PTE 1例(4.0%)，治療后好轉(zhuǎn)。VATS組未出現(xiàn)PTE。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后凝血指標(biāo)的變化比較(±s)

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后凝血指標(biāo)的變化比較(±s)

組別 時(shí)間 PT(INR) APTT(s) D-D(mg/L) PLT(×109/L) FIB(g/L)開(kāi)胸組 術(shù)前 1.01±0.02 24.35±3.37 8.37±3.18 214.22±69.78 2.97±1.02術(shù)后第1天 1.22±0.34 18.35±2.45 12.86±2.36 100.21±25.30 6.45±0.89術(shù)后第3天 1.32±0.16 21.77±3.17 12.55±4.71 103.79±43.57 5.29±0.86術(shù)后第5天 1.51±0.48 20.86±2.79 10.98±5.26 117.54±68.79 3.27±0.79術(shù)后第7天 1.16±0.49 21.17±4.61 6.37±2.11 257.33±27.65 3.14±0.81 VATS組 術(shù)前 1.22±0.13 27.59±3.97 7.43±2.88 366.32±54.21 3.47±1.61術(shù)后第1天 1.43±0.51 21.65±1.77 9.59±2.88 258.79±26.53 3.98±1.09術(shù)后第3天 1.20±0.34 22.35±3.76 12.66±3.91 189.22±25.36 3.21±1.26術(shù)后第5天 1.36±0.69 22.46±3.36 11.74±6.33 117.54±68.79 3.74±0.65術(shù)后第7天 1.14±0.39 20.86±5.37 8.59±3.27 299.89±36.88 3.53±0.61

討 論

國(guó)內(nèi)VAST應(yīng)用于胸外科已有較長(zhǎng)時(shí)間，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)早期肺癌患者的兩種手術(shù)方式具有相同的安全性和效果[2]，所以有學(xué)者使用VATS完成TⅢ～TⅣ患者的手術(shù)，而在不斷擴(kuò)大適應(yīng)證范圍，其并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸提高。多種因素可使機(jī)體處于高凝血狀態(tài)，包括腫瘤、精神和有創(chuàng)操作等，高凝狀態(tài)又是靜脈血栓形成的三大因素之一[3]，肺癌術(shù)后患者PTE出現(xiàn)的概率很高，特別是PTE的風(fēng)險(xiǎn)是肺良性病患者的3倍，而且多發(fā)于術(shù)后1周之內(nèi)。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)比較術(shù)前和術(shù)后1周內(nèi)的凝血指標(biāo)，觀(guān)察術(shù)后患者凝血功能的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后開(kāi)胸組和VATS組患者出現(xiàn)PT延長(zhǎng)和APTT縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，可能與凝血因子異常消耗和產(chǎn)生有關(guān)，提示機(jī)體高血凝狀態(tài)。

FIB和D-D是反映體內(nèi)存在纖溶亢進(jìn)較為特異性的指標(biāo)。FIB被激活后轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白多聚體，能交聯(lián)多種血細(xì)胞，又可介導(dǎo)血小板活化反應(yīng)。D-D能夠表明體內(nèi)有纖維蛋白形成和溶解，即血栓形成和溶解。我們發(fā)現(xiàn)開(kāi)胸組和VATS組術(shù)后患者FIB和D-D均有升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明均存在纖溶亢進(jìn)。主要原因：①外科刺激激活凝血系統(tǒng)，形成大量微血栓，并產(chǎn)生大量D-D和FIB。②炎癥和腫瘤等因素激活內(nèi)皮細(xì)胞、蛋白酶抑制物和血小板產(chǎn)生富組氨酸糖蛋白(HRG)和蛋白酶連接抑制素(PNI)等，抑制FIB的降解。

本研究結(jié)果顯示，兩組PT、FIB、APTT、D-D及PLT的平均值在術(shù)后第1、3天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后兩組PT延長(zhǎng)，APTT縮短，F(xiàn)IB、D-D升高，PLT術(shù)后第3天降低而術(shù)后第7天升高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。開(kāi)胸組出現(xiàn)1例PTE。由此可見(jiàn)，VATS組和常規(guī)開(kāi)胸組患者術(shù)后均處于高血凝狀態(tài)，但開(kāi)胸組患者術(shù)后早期血栓栓塞更易出現(xiàn)。