王文芳 孟 冉 張 艷

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科 江蘇 徐州 221000）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近幾年來的發(fā)病率逐年在上升[1]。乳腺癌改良根治術(shù)是國內(nèi)乳腺癌的常用的手術(shù)治療方式，該手術(shù)需切除的范圍比較廣，破壞了術(shù)側(cè)肢體正常的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，患者術(shù)后容易出現(xiàn)上肢局部瘢痕組織攣縮及患側(cè)肢體淋巴水腫，甚至?xí)泻喜⒙楸蕴弁吹炔l(fā)癥[2]。因此，患者術(shù)后一定要進(jìn)行及時(shí)有效的功能鍛煉，否則會(huì)影響患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低患者的日常生活自理能力，對患者的生活質(zhì)量造成不良影響。為了避免乳腺癌患者患肢功能障礙的發(fā)生，有效促進(jìn)患者的肢體功能的康復(fù)，本研究對乳腺癌術(shù)后患者采用規(guī)范化管理模式進(jìn)行護(hù)理，減少了術(shù)后患肢淋巴水腫的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2017年6月我院收治接受乳腺癌改良根治術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18—60歲之間的女性；②病理分級Ⅰa-Ⅲa之間的患者；③單側(cè)乳腺癌；④術(shù)前無肢體功能障礙；⑤知情同意并自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或器官功能衰竭的晚期乳腺癌危重患者；②合并重要臟器疾病或患有其他腫瘤的患者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入100例患者。兩組患者在年齡、分期及病理分級等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

于2016年8月～2016年12月采用傳統(tǒng)的護(hù)理模式，由責(zé)任護(hù)士按分級護(hù)理要求巡視病房，給予患者常規(guī)患肢功能鍛煉指導(dǎo)，并在每日下午集中對在院患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

2017年1月～2017年6月患者在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用患肢功能鍛煉規(guī)范化管理模式，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 護(hù)士培訓(xùn)

對全體護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)習(xí)乳腺癌的相關(guān)知識，熟練掌握乳腺癌康復(fù)操的動(dòng)作要領(lǐng)，掌握患肢功能鍛煉計(jì)劃書內(nèi)容，學(xué)習(xí)提高患者依從性的各種方法，如深入交談、團(tuán)體輔導(dǎo)等。

1.2.2.2 制作康復(fù)操微視頻

科室成立乳腺癌康復(fù)操視頻小組，在參考大量文獻(xiàn)和書籍以及國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)院的康復(fù)操，討論制定乳腺癌改良根治術(shù)后患肢功能鍛煉的內(nèi)容和流程，通過科主任審查后，由小組成員親自講解和示范。根據(jù)乳腺癌術(shù)后的康復(fù)時(shí)間，共制作早、中、晚3套康復(fù)操，每套康復(fù)操均包含兩部分內(nèi)容：第一部內(nèi)容為乳癌康復(fù)操的目的與意義、鍛煉的時(shí)間及注意事項(xiàng)，第二部分內(nèi)容3名醫(yī)護(hù)人員共同示范康復(fù)操的整體動(dòng)作。每套康復(fù)操大約有15min，均配有柔和歡快的輕音樂，內(nèi)容簡單明了，針對性強(qiáng)，患者容易掌握。

1.2.2.3 制定“乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉計(jì)劃書”

如圖1。把患肢功能鍛煉細(xì)化到患者術(shù)后的各個(gè)階段，責(zé)任護(hù)士根據(jù)計(jì)劃書，從患者術(shù)后開始，每天對不同階段的患者進(jìn)行評估，針對具體情況進(jìn)行指導(dǎo)，并進(jìn)行評價(jià)。

1.2.2.4 訓(xùn)練時(shí)間及方法

術(shù)后即開始進(jìn)行規(guī)范化的患肢功能鍛煉，每日9點(diǎn)到17點(diǎn)由責(zé)任護(hù)士每3小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，每次15到20分鐘，每日下午16點(diǎn)集體進(jìn)行乳腺康復(fù)操鍛煉，每次半小時(shí)，其余時(shí)間鼓勵(lì)和督促患者自行鍛煉，每次對照應(yīng)該參加功能鍛煉的患者人員名單進(jìn)行點(diǎn)名。完成后及時(shí)填寫“乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉計(jì)劃書”。

1.2.2.4 心理護(hù)理

依據(jù)患者的年齡和心理特征的不同，可采取不同的方法來進(jìn)行指導(dǎo)，通過健康宣傳手冊來引導(dǎo)患者和家屬共同參閱，詳細(xì)的去了解肢體鍛煉的作用及意義，讓患者明白其重要性，加強(qiáng)與患者的口頭交流，同時(shí)進(jìn)行示范功能鍛煉的方式和方法，使得患者更清楚易懂[3]。在患者的心理護(hù)理上，應(yīng)根據(jù)不同病人在不同時(shí)期的心理特征及性格來實(shí)施不同的護(hù)理方法，要針對性的對患者實(shí)施干預(yù)和開展交流，用親切的語言、暗示的心理[4]，給患者以鼓勵(lì)和信心。給患者創(chuàng)造一個(gè)舒適、清凈安逸的休養(yǎng)環(huán)境，保持病房內(nèi)的整潔，營造患者一個(gè)積極健康的心態(tài)來面對病情，從而提高患者的信心，提高生活的質(zhì)量。

1.2.2.5 延續(xù)性護(hù)理

對出院的觀察組患者仍要加強(qiáng)干預(yù)，提高其依從性。要告知患者繼續(xù)對患肢進(jìn)行功能鍛煉，尤其是爬墻抬高肢體運(yùn)動(dòng)的鍛煉，可使肢體以及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍慢慢轉(zhuǎn)化正常，最好堅(jiān)持鍛煉半年左右[5]。鍛煉的時(shí)間每日至少3次，每次20至30分鐘。成立護(hù)患溝通QQ平臺“美妍有約”，將乳腺癌康復(fù)操視頻上傳至平臺，每日與患者進(jìn)行交流溝通，了解病人鍛煉及康復(fù)情況，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)行鍛煉，指導(dǎo)家屬督促按時(shí)完成，并據(jù)實(shí)填寫“乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉計(jì)劃書”。

圖1 乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉計(jì)劃書

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 患肢前位爬高和側(cè)位爬高的比較

在科室墻上制作垂直于地面的刻度尺，測量兩組患者患肢前位爬高（身體正面對刻度尺平行站立，患肢伸直進(jìn)行手指爬高的最大高度）、側(cè)位爬高的高度（身體90度側(cè)面對刻度尺平行站立，患肢伸直進(jìn)行手指爬高的最大高度），數(shù)值越高，功能恢復(fù)越好。

1.3.2 患肢術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率比較。

1.3.3 滿意度得分比較

采用我院自制的滿意度量表對患者進(jìn)行調(diào)查，量表共10題，每題共非常滿意、較滿意、基本滿意、不滿意和很差5個(gè)選項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

（1）兩組患者前位和側(cè)位爬高比較 見表1和表2。兩組患者在術(shù)后3個(gè)月前位爬高和側(cè)位爬高的高度均高于出院前。干預(yù)后3個(gè)月，兩組患者在前位爬高和側(cè)位爬高的比較中，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者前位爬高的比較

表2 兩組患者側(cè)位爬高的比較

（2）患肢術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率比較 見表3。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者患肢術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者患肢術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率的比較

（3）滿意度得分比較 見表4。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者滿意度得分的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組患者滿意度得分比較

3.討論

乳腺癌是比較常見的一種婦科腫瘤之一，據(jù)相關(guān)研究表明，在我國的乳腺癌發(fā)病的人數(shù)占所有惡性腫瘤發(fā)病的人數(shù)的7%～10%[6]，而且每年都在呈上升的一個(gè)趨勢，給大多數(shù)的女性的健康帶來了嚴(yán)重的威脅[7]。術(shù)后半個(gè)月到兩個(gè)月之間是改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的最好的時(shí)間[8]，所以患者可在此期間多進(jìn)行有效鍛煉。本研究運(yùn)用功能鍛煉規(guī)范化管理，加強(qiáng)對乳癌術(shù)后患者功能鍛煉。通過“乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉計(jì)劃書”，及時(shí)督促檢查患者所處的不同疾病時(shí)期采用不同的康復(fù)鍛煉形式進(jìn)行鍛煉。患者術(shù)后通過有計(jì)劃地活動(dòng)手腕部、患側(cè)上肢的等長肌肉鍛煉，根據(jù)患者自身的引流量、傷口愈合情況皮下積液、皮瓣愈合等情況謹(jǐn)慎地指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，在一定程度上能夠促進(jìn)患者血液循環(huán)。雖然本研究中觀察組淋巴水腫發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但觀察組較對照組，在患肢功能恢復(fù)、生活自理能力、滿意度方面有明顯得優(yōu)勢。本研究是在查閱文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上制作的康復(fù)操圖文并茂，通俗易懂，使患者更直觀、更正確地掌握鍛煉的要點(diǎn)與方法。患者在觀看視頻前，由專門1名護(hù)士對術(shù)后功能鍛煉的時(shí)間、目的、意義及注意事進(jìn)行詳細(xì)的講解，并做標(biāo)準(zhǔn)示范動(dòng)作帶領(lǐng)做康復(fù)操，患者在心理上容易接受，能夠調(diào)動(dòng)其功能鍛煉的積極性?？祻?fù)操在設(shè)計(jì)時(shí)不僅僅是簡單地運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，很多動(dòng)作來源于患者的日常生活，比如“體轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)”則與患者生活中體位轉(zhuǎn)換的協(xié)調(diào)性密切相關(guān)，所以乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉規(guī)范化管理能夠提高患者的日常生活自理能力，提高患者生活質(zhì)量。給予患者良好的心理和社會(huì)支持，營造良好的乳癌術(shù)后肢體鍛煉氛圍，能把患者及家屬團(tuán)結(jié)在一起，促進(jìn)患者積極主動(dòng)練習(xí)并且相互指導(dǎo)，也能促進(jìn)患者家屬參與患者功能鍛煉的鼓勵(lì)和督查，能夠增加患者與患者及患者與家人之家的感情[9]?？祻?fù)操在設(shè)計(jì)時(shí)配有柔和舒緩的音樂，能夠使患者保持良好的心態(tài)堅(jiān)持鍛煉，有利于治療與康復(fù)，從而提高患者對護(hù)理的滿意度。這與國內(nèi)相關(guān)學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)果一致，馬婷婷等[10]在對乳腺癌根治術(shù)后患者功能鍛煉時(shí)機(jī)的系統(tǒng)評價(jià)研究中，結(jié)果顯示早期的功能鍛煉能改善淋巴水腫的發(fā)生率。并且，早期的功能鍛煉能提高患者生活中的自理能力，也大大的增強(qiáng)患者的術(shù)后生活的自信心。郭永英等的研究結(jié)果也說明早期的護(hù)理干預(yù)能夠提高乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉的依從性，提高功能鍛煉的效果，提高生活自理能力[11]。

本研究中從乳腺癌根治術(shù)后患肢功能鍛煉為出發(fā)點(diǎn)，通過護(hù)士培訓(xùn)、乳癌康復(fù)操視頻的制作與運(yùn)用以及乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉計(jì)劃書的設(shè)計(jì)，對乳癌術(shù)后患者肢體功能鍛煉進(jìn)行規(guī)范化管理，能夠提高患者日常生活自理能力，改善患者生活質(zhì)量，也提高了患者對護(hù)理的滿意度，可在臨床推廣應(yīng)用。