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        日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范專家共識(shí)(2019年)

        2019-11-06 11:14:20國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心湘雅
        中國普通外科雜志 2019年10期
        關(guān)鍵詞:湘雅醫(yī)院中南大學(xué)附件

        國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅)

        日間手術(shù)是指以往需要住院治療多日的外科疾病,通過優(yōu)化診療流程以及在圍術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)策略,轉(zhuǎn)變?yōu)槟茉?日(24 h)內(nèi)完成入院、手術(shù)或操作、出院的臨床治療模式。近20年來,隨著微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉和圍術(shù)期管理的發(fā)展,許多地區(qū)日間手術(shù)使用率穩(wěn)步上升,2014年英格蘭日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例達(dá)到85%、蘇格蘭為72%、美國為80%左右等。我國日間手術(shù)起步較晚,初期開展日間手術(shù)的醫(yī)院大多為了在現(xiàn)有規(guī)模下有效提高自身醫(yī)療效率、降低平均住院日,在學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上自發(fā)開展日間手術(shù)。隨著國家醫(yī)改層面促進(jìn)日間手術(shù)的發(fā)展,日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例將逐步提高。作為一種全新的擇期手術(shù)模式,日間手術(shù)本質(zhì)上屬于住院醫(yī)療服務(wù)的范疇,需要按照國家規(guī)定書寫住院病歷。由于日間手術(shù)住院時(shí)間短、病種多、周轉(zhuǎn)快,病歷書寫工作量較大,普通病歷模板很難適用于日間手術(shù)發(fā)展的臨床需要。截至目前,國家層面尚缺乏統(tǒng)一的日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院組織醫(yī)療質(zhì)量控制管理、臨床醫(yī)療和護(hù)理、律師等領(lǐng)域的專家,于2018年制訂了《中南大學(xué)湘雅醫(yī)院日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范》,已進(jìn)行了近2年的試點(diǎn)。為促進(jìn)和規(guī)范日間手術(shù)的發(fā)展,國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅)組織專家,依據(jù)原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》(2010年版)和國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心《日間手術(shù)管理導(dǎo)則》 (2016版征求意見稿),在《中南大學(xué)湘雅醫(yī)院日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范》的基礎(chǔ)上制訂《日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范專家共識(shí)》。

        開展日間手術(shù)的醫(yī)院在使用本專家共識(shí)前,需根據(jù)醫(yī)院自身需要制訂合適的日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范,并報(bào)主管的衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。

        1 日間手術(shù)病歷書寫現(xiàn)狀及存在的問題

        日間手術(shù)在我國的發(fā)展不平衡,各醫(yī)院結(jié)合自身特點(diǎn)在不斷摸索和逐步完善中形成病歷書寫制度,樣式各異,水平參差不齊。多數(shù)醫(yī)院仍沿用日常住院病歷格式,簡化內(nèi)容;或在24 h出入院記錄基礎(chǔ)上進(jìn)行完善,與日間手術(shù)的臨床路徑和特點(diǎn)不相適應(yīng),也不能滿足醫(yī)保支付核查的要求。

        1.1 日間手術(shù)臨床路徑要求有高效率的病歷書寫規(guī)范

        日間手術(shù)診療流程具有“短、平、快”的特點(diǎn),患者經(jīng)門診評估,入院當(dāng)天接受手術(shù),短期觀察后出院,床位處于快速周轉(zhuǎn)的狀態(tài)。按現(xiàn)行《病歷書寫基本規(guī)范》(2010年版),作為對患者入院情況的系統(tǒng)評估,住院醫(yī)師應(yīng)在24 h內(nèi)書寫入院記錄,8 h內(nèi)書寫首次病程記錄。不但包含了大量對患者現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人及婚姻家族史、全身體格檢查等內(nèi)容,還包括了病例特點(diǎn)、擬診討論等臨床分析記錄;圍手術(shù)期相關(guān)醫(yī)療記錄中,術(shù)前小結(jié)、術(shù)前主刀查房記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄及術(shù)后談話記錄等也存在記錄內(nèi)容上的重復(fù)。加上對出院患者病歷及時(shí)歸檔的要求,對開展日間手術(shù)的醫(yī)師而言無疑是繁重的文書記錄工作。

        1.2 日間手術(shù)室的安全核對制度要求有相適應(yīng)的病歷書寫規(guī)范

        參照24 h入出院記錄,將入院記錄與出院記錄合二為一,容易造成日間手術(shù)患者入出院記錄在出院時(shí)才能完成打印進(jìn)入紙質(zhì)病案的情況。也就是說一個(gè)擇期手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)時(shí),紙質(zhì)病案中病史記錄可能還是空白,這不符合手術(shù)室安全核查的基本要求。

        1.3 日間手術(shù)臨床路徑和醫(yī)保支付政策的一致性需要有相適應(yīng)的病歷書寫規(guī)范

        醫(yī)保支付要求病程記錄、醫(yī)囑、處方、檢查單等各種原始記錄相一致,方符合管理規(guī)范。日間手術(shù)流程要求在門診完成術(shù)前檢查,導(dǎo)致術(shù)前檢查醫(yī)囑時(shí)間不在患者實(shí)際住院時(shí)段,日間手術(shù)常規(guī)采用的24 h入出院記錄不能符合醫(yī)保支付核查要求,在門診完成術(shù)前檢查費(fèi)用的醫(yī)保結(jié)算也就存在爭議。需要建立日間手術(shù)臨床路徑和與之相適應(yīng)的病歷書寫規(guī)范,以符合醫(yī)保支付的核查。

        2 日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范

        2.1 日間手術(shù)病歷書寫基本要求

        按照國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心《日間手術(shù)管理導(dǎo)則》(2016版征求意見稿)的定義,日間手術(shù)病歷是醫(yī)務(wù)人員在日間手術(shù)診療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。日間手術(shù)病歷書寫要求原則上依據(jù)原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》(2010版)。為提高日間手術(shù)工作效率,可以制式表單病歷代替完整病歷。日間手術(shù)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范,需由手術(shù)醫(yī)師或日間手術(shù)病房醫(yī)師共同完成。主刀醫(yī)師需負(fù)責(zé)簽署手術(shù)同意書及其他圍術(shù)期醫(yī)療文書,應(yīng)在患者出院后72h內(nèi)到日間手術(shù)病房檢查、審核病歷,并對病歷質(zhì)量負(fù)責(zé);日間手術(shù)中心的醫(yī)師可協(xié)助書寫其余文書、整理病歷。

        2.2 日間手術(shù)病歷書寫主要內(nèi)容及要求

        《日間手術(shù)管理導(dǎo)則》指出,日間手術(shù)病歷應(yīng)包括:病歷首頁、日間手術(shù)入出院記錄、授權(quán)委托書、知情同意書、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表、手術(shù)記錄、麻醉記錄及評估表、出院評估表、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查、醫(yī)囑單等。日間手術(shù)病歷書寫主要內(nèi)容及要求見表1。

        表1 日間手術(shù)病歷書寫主要內(nèi)容及要求Table 1 Main content and requirements of medical record writing of day surgery

        2.2.1 入院記錄(附件1)采用表格式設(shè)計(jì),包括基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、體格檢查等。在一般基本信息中增加了聯(lián)系人、聯(lián)系人關(guān)系、電話,以便于術(shù)后隨訪;增加門(急)診診斷,以反映患者從門診到預(yù)約到入院過程中可能出現(xiàn)的病情變化;增加診療計(jì)劃“擬入院于何年何月何日完善何種術(shù)前準(zhǔn)備后在何種麻醉下行何種手術(shù)”,體現(xiàn)患者真實(shí)的診療過程,特別是患者因病情變化最后實(shí)際施行的麻醉和手術(shù)方式較擬施行的麻醉和手術(shù)方式更復(fù)雜時(shí),不如實(shí)記錄不足以說明門診醫(yī)生當(dāng)時(shí)為何建議患者進(jìn)行日間手術(shù)。

        2.2.2 病程記錄(附件2)術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后談話記錄等,考慮到存在較多重復(fù)內(nèi)容,可以將該內(nèi)容進(jìn)行整合。如患者病情穩(wěn)定,可不寫病程記錄。若患者出現(xiàn)病情變化(如搶救、有創(chuàng)操作、轉(zhuǎn)入??撇》康龋?,需及時(shí)記錄?;颊咭虿∏樽兓?,出現(xiàn)需轉(zhuǎn)入??撇》孔≡褐委煹惹闆r,需按照《病歷書寫基本規(guī)范》中住院病歷要求書寫病歷。

        2.2.3 出院記錄(附件3)包含患者基本信息、入院時(shí)間、出院時(shí)間、診療經(jīng)過、出院時(shí)情況、出院診斷和出院醫(yī)囑。入院情況在此不再累贅,同時(shí)出院醫(yī)囑細(xì)分為飲食及營養(yǎng)指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、出院用藥指導(dǎo)和隨訪指導(dǎo),并增加患者或家屬簽字明確信息。

        2.2.4 麻醉門診術(shù)前分析與評估(附件4,附件5)日間手術(shù)患者大部分檢查、評估都在門診完成,包括麻醉、手術(shù)適宜性。通過麻醉門診術(shù)前分析與評估,可以評估患者是否有手術(shù)、麻醉適應(yīng)禁忌證,排除部分不適合手術(shù)的患者。通過在麻醉門診的術(shù)前分析與評估可以實(shí)施日間手術(shù),麻醉門診術(shù)前分析與評估表也應(yīng)保存在住院病歷資料中。

        2.2.5 日間手術(shù)患者出院通用評估表(附件6)通過日間手術(shù)患者出院通用評估表,從生命體征、生活水平、惡心嘔吐、疼痛、外科出血等方面進(jìn)行評估。

        2.2.6 日間手術(shù)入院告知書(附件7)在患者入院時(shí),告知入院診斷、診療計(jì)劃和相關(guān)注意事項(xiàng)。

        2.2.7 日間手術(shù)護(hù)理記錄單(附件8)日間手術(shù)護(hù)理記錄單采用表單式設(shè)計(jì),記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的主要護(hù)理信息。

        2.2.8 日間病房一般護(hù)理記錄單(附件9)與常規(guī)住院病歷相比,日間手術(shù)病歷取消了三測單,以日間病房一般護(hù)理記錄單替代,包括入院評估及術(shù)前相關(guān)知識(shí)宣教和術(shù)前記錄、術(shù)后記錄。

        2.3 日間手術(shù)病歷管理

        2.3.1 運(yùn)行病歷排序運(yùn)行病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序以便于查看:日間手術(shù)一般護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、日間病房入院記錄、術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉門診術(shù)前分析與評估、日間手術(shù)麻醉前分析與評估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊檢查(特殊治療)同意書、授權(quán)委托書、住院患者知情同意書、會(huì)診記錄、病理資料、化驗(yàn)報(bào)告單、特殊檢查報(bào)告。

        2.3.2 歸檔病案排序住院病案首頁、日間手術(shù)患者出院記錄、術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉門診術(shù)前分析與評估、日間手術(shù)麻醉前分析與評估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表、手術(shù)安全核查記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理資料、化驗(yàn)報(bào)告單、特殊檢查報(bào)告、體溫單、醫(yī)囑單、其他各類醫(yī)療文書。

        附件1

        附件2

        附件3

        附件4

        附件5

        附件6

        附件7

        附件8

        附件9

        日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范專家共識(shí)(2019年)工作組名單(按漢語拼音排序):

        卞紅強(qiáng)(武漢兒童保健中心外科)、陳金彪(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病案信息中心)、陳欣妤(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部)、陳子華(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心〈湘雅〉)、高紅梅(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院護(hù)理部)、胡靖?。ê笔∪嗣襻t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室)、金敏(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病案信息中心)、羅新華(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院護(hù)理部)、李紹杰(湘潭市中心醫(yī)院)、劉蔚東(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院日間手術(shù)中心、 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心〈湘雅〉)、劉新奎(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案管理科)、駱華杰(上海仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處)、馬洪升(四川大學(xué)華西醫(yī)院日間醫(yī)療部)、馬云波(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院病案科)、莫洋(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院日間手術(shù)中心)、錢招昕(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)、帥海平(上海市第六人民醫(yī)院病案科)、譚亮(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院日間手術(shù)中心)、王慶紅(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部)、于麗華(國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心)、張樂(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部)、張建成(河南省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處)、張振忠(國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心)。

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