劉仕哲 唐盛平 黃子龍

肘內(nèi)翻是兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,導(dǎo)致兒童肘內(nèi)翻的肘部骨折類(lèi)型主要有肱骨髁上骨折、肱骨內(nèi)外髁骨折、肱骨遠(yuǎn)端骨骺骨折等,其中兒童肱骨髁上骨折是引發(fā)肘內(nèi)翻最常見(jiàn)的原因。其產(chǎn)生的原因有骨折后尺側(cè)骨皮質(zhì)壓縮塌陷、外髁的過(guò)度生長(zhǎng)以及內(nèi)髁的生長(zhǎng)抑制等。肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)楔形截骨治療肘內(nèi)翻是比較常用的方法,然而術(shù)后常有殘留的肘外側(cè)凸起。Yun 等［1］設(shè)計(jì)的倒“V”形截骨治療肘內(nèi)翻,能較好解決肱骨遠(yuǎn)端外髁突起。選擇2016～2018 年本院收治23 例肘內(nèi)翻患兒作為研究對(duì)象,其中倒“V”形截骨7 例與外側(cè)楔形截骨16 例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016～2018年本院收治的23例肘內(nèi)翻患兒作為研究對(duì)象,按截骨方法不同分為A組(7例)和B組(16例)。A組中男4例,女3例；年齡4～9歲,平均年齡7.00歲,術(shù)前測(cè)量肘內(nèi)翻角度23～30°,平均肘內(nèi)翻角度24.7°。B組男11例,女5例;年齡4～13歲,平均年齡6.18歲；術(shù)前測(cè)量肘內(nèi)翻角度15～30°,平均肘內(nèi)翻角度21.0°。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 截骨方法 A組患兒采用肱骨遠(yuǎn)端倒“V”形截骨,B組患兒采用肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)楔形截骨。①倒“V”形截骨法［1］：截骨角度(B)=內(nèi)翻角+健側(cè)提攜角。確定截骨部位：截骨底邊為垂直肱骨遠(yuǎn)端干骺端外側(cè)骨皮質(zhì)并位于鷹嘴窩上方。確定去除三角形截骨塊后,截骨間隙需貼服閉合。見(jiàn)圖1。用克氏針交叉固定截骨遠(yuǎn)近端。②在鷹嘴窩上方處行楔形截骨。截骨角度(C)=內(nèi)翻角+健側(cè)提攜角,內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)截?cái)?保持遠(yuǎn)端截骨線(xiàn)垂直于肱骨干。以此截骨線(xiàn)為底進(jìn)行截骨,截骨后截骨端緊密對(duì)合。用克氏針或空心螺釘固定截骨遠(yuǎn)近端。見(jiàn)圖2。

1.2.2 測(cè)量方法 利用Carestream Vue PACS 影像測(cè)量軟件,測(cè)量截骨角度及肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁間寬度：①術(shù)前攝雙側(cè)肘關(guān)節(jié)X 線(xiàn)片,在正位X 線(xiàn)片上測(cè)量患側(cè)內(nèi)翻角及健側(cè)提攜角,截骨角度=患側(cè)內(nèi)翻角+健側(cè)提攜角。②測(cè)量術(shù)前及術(shù)后截骨愈合后患側(cè)肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁間寬度(The interepicondylar width,IEW)［2］。③測(cè)量術(shù)后患側(cè)提攜角。④術(shù)前及術(shù)后肘外側(cè)突起指數(shù)(Lateral condylar prominence index,LCPI)［3］,見(jiàn)圖3A～D、圖4A～D。并且10～18 個(gè)月后對(duì)所有患兒進(jìn)行隨訪。

圖1 倒“V”形截骨

圖2 外側(cè)楔形截骨

圖3 倒“V”形截骨,男,6歲

圖4 外側(cè)楔形截骨,男,4歲

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患兒隨訪情況；比較兩組治療前后IEW、LCPI；比較兩組術(shù)后患側(cè)提攜角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組內(nèi)治療前后比較采用Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)；組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 23例均獲得隨訪,未出現(xiàn)肘內(nèi)翻復(fù)發(fā)、無(wú)傷口感染、無(wú)血管神經(jīng)損傷。

2.2 兩組治療前后IEW、LCPI比較 A組術(shù)前平均IEW為43.57 mm,與術(shù)后的43.71mm比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)前平均LCPI為-15%,與術(shù)后的-10%比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。B組術(shù)前平均IEW為39.18 mm、平均LCPI為-13%,與術(shù)后的41.75 mm、23%比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組術(shù)后患側(cè)提攜角比較 A組術(shù)后患側(cè)平均提攜角為5.57°,與B組的6.12°比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

治療肘內(nèi)翻主要是通過(guò)肱骨遠(yuǎn)端截骨矯形。截骨方法比較多,包括外側(cè)楔形截骨、階梯狀外側(cè)楔形截骨、肱骨三維截骨等,對(duì)肘內(nèi)翻的矯正均起到較好的治療作用,但這些手術(shù)方法或多或少存在肱骨遠(yuǎn)端外髁突起遺留畸形的問(wèn)題。Devnani［4］通過(guò)外側(cè)楔形截骨治療肘內(nèi)翻,使用窄鋼板固定截骨兩端,同時(shí)稍將截骨遠(yuǎn)端內(nèi)移減少外髁凸起問(wèn)題。李玉嬋等［5］在外側(cè)楔形截骨后,通過(guò)截骨遠(yuǎn)端內(nèi)移基本改善了外髁凸起問(wèn)題,但肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)凸起,有部分患兒出現(xiàn)神經(jīng)損傷。作者在行外側(cè)楔形截骨后并沒(méi)有內(nèi)移截骨遠(yuǎn)端,主要是擔(dān)心尺神經(jīng)的損傷。Pankaj 等［6］通過(guò)“Dome”截骨解決了外髁凸起問(wèn)題,但截骨線(xiàn)呈弧形,操作難度較大,且報(bào)告12 例肘內(nèi)翻術(shù)后有1 例出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹。相關(guān)文獻(xiàn)［2］通過(guò)測(cè)量骨折受傷時(shí)及骨折愈合的IEW 來(lái)評(píng)估骨折后肱骨外髁凸起程度。Wong 等［3］用LCPI 來(lái)評(píng)估肘內(nèi)翻術(shù)前及截骨后變化,正常情況下LCPI 應(yīng)為負(fù)值,而外側(cè)楔形截骨術(shù)后變?yōu)檎?。通過(guò)倒“V”形截骨能避免外髁凸起,以往研究［7］主要是通過(guò)對(duì)外觀形態(tài)觀察。而本研究通過(guò)影像資料測(cè)量結(jié)合統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果證實(shí)倒“V”形截骨能避免肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)的突起。2016～2018 年對(duì)7 例肘內(nèi)翻患兒應(yīng)用倒“V”形截骨技術(shù)進(jìn)行矯形治療。與這3 年間16 例外側(cè)楔形截骨矯正肘內(nèi)翻進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,23 例患兒均獲得隨訪,未出現(xiàn)肘內(nèi)翻復(fù)發(fā)、無(wú)傷口感染、無(wú)血管神經(jīng)損傷。A 組術(shù)前平均IEW為43.57 mm,與術(shù)后的43.71mm 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)前平均LCPI 為-15%,與術(shù)后的-10%比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。顯示A 組術(shù)后IEW 及LCPI 較術(shù)前無(wú)明顯改變,倒“V”形截骨術(shù)后不會(huì)加重肱骨外髁突出。B 組術(shù)前平均IEW 為39.18 mm、平均LCPI 為-13%,與術(shù)后的41.75 mm、23%比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。顯示外側(cè)楔形截骨術(shù)后IEW 及LCPI 較術(shù)前明顯改變,外側(cè)楔形截骨術(shù)后會(huì)加重肱骨外髁突出。A 組術(shù)后患側(cè)平均提攜角為5.57°,與B 組的6.12°比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明兩種截骨術(shù)矯正肘內(nèi)翻效果無(wú)明顯差別。

在倒“V”形截骨時(shí),肱骨遠(yuǎn)端截骨要注意勿入關(guān)節(jié),使截骨線(xiàn)位于鷹嘴窩上緣,同時(shí)截骨線(xiàn)一定要垂直外側(cè)骨皮質(zhì)。AB 線(xiàn)截骨后可將肱骨近端提出傷口,在骨翹板保護(hù)下直視操作截取AC線(xiàn)及BC線(xiàn),更能避免損傷神經(jīng)及周?chē)M織。同時(shí)要注意C 角為直角。本研究顯示倒“V”形截骨是矯正肘內(nèi)翻最好治療方法之一,與Takagi 等［8］觀點(diǎn)一致,

綜上所述,倒“V”形截骨相對(duì)簡(jiǎn)便,矯正兒童肘內(nèi)翻效果確切,同時(shí)能夠避免肱骨外髁的突起畸形。