賀新朱，葉浩祥，林元鋒

（東莞市大朗醫(yī)院 廣東 東莞 523770）

大網膜扭轉為外科急腹癥[1]，由Marchett于1851年首次報道，發(fā)病率低，至今文獻能檢索到的病例總共約300余例[2]，以中青年多見，發(fā)病年齡多見于20～50歲中青年，兒童及老年人極少見，男性多于女性，男女比例為2:1。本病臨床表現無特異性突發(fā)性腹痛為其主要臨床癥狀，多為絞痛，表現為持續(xù)進行性，活動可使疼痛加重。常有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張。體溫多不升高或輕微升高，白細胞正常或稍增高，與急性闌尾炎、膽囊炎、腹膜炎、胃腸穿孔等疾病相似。既往急腹癥的常規(guī)檢查手段有X線平片、超聲，但對大網膜扭轉的診斷價值有限，MRI對大網膜扭轉的診斷國內未見相關報道。CT診斷報道少見，通常CT檢查能夠發(fā)現前腹部腫塊樣病灶，但對大網膜扭轉本身的征象認識不足，容易誤診[5]。既往文獻報道術前診斷準確率不足10%[2]，誤診率接近100%。常需手術探查，才能明確診斷。常規(guī)剖腹探查對患者創(chuàng)傷較大，故術前準確診斷具有重要的臨床意義。

隨著64排螺旋CT的廣泛應用以及其強大的后處理功能，尤其是vascural程序可對大網膜右靜脈進行曲面重建（CPR），之后通過旋轉至適當角度，再行最大密度投影，能顯示雙側大網膜動靜脈伴行，并在扭轉蒂部聚集。這一后處理功能可明確大網膜動靜脈與扭轉蒂之間的聯系，能于術前對大網膜扭轉作出準確診斷；且無創(chuàng)傷；也無需增強。操作簡單快捷，具有強大優(yōu)勢。本文通過對我院收治的5例大網膜扭轉形成的包塊，經64排螺旋CT平掃后，行大網膜右靜脈曲面重建（CPR），再結合多平面重建及最大密度投影，均作出正確診斷。現就其CT的一些特殊表現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院自2014年2月——2018年10月大網膜扭轉患者5例，男4例，女1例，最小年齡34歲，最大年齡60歲。平均年齡46歲。5例均有腹部疼痛，其中4例為劇痛；1例腹痛可忍受，且站立時腹痛較重，平臥時緩解。4例合并腹股溝疝（左2例，右2例）；1例CT平掃可見右側腹股溝內環(huán)口擴大，無腹股溝疝。4例有中量腹腔積液，1例無腹腔積液。3例臨床疑診急性闌尾炎。1例門診CT發(fā)現雙側輸尿管盆腔段結石并發(fā)雙腎重度積水；左前腹部包塊，下端疝入左側腹股溝管及陰囊內。1例臨床疑診為膽囊結石。實驗室檢查：5例患者均有白細胞計數及中性粒細胞百分比增高。4例行外科手術治療；1例經保守治療；均痊愈出院。

1.2 方法

采用西門子公司64排128層螺旋CT機檢查，常規(guī)螺旋CT掃描：掃描范圍包括：上緣從膈頂，下緣至附睪，在患者平靜呼吸狀態(tài)屏氣的情況下以120kV，210mAs，床進速度33.4mm/s，層厚0.6mm，螺距0.6進行掃描。將上述5例平掃后疑為大網膜扭轉的容積數據傳到工作站，選用vasculer工作程序，對網膜右靜脈進行曲面重建。重建層厚0.6mm，層間隔0.6mm。探針軌跡起于門靜脈主干，于胰頭部水平，在腸系膜上靜脈右前方，找到胃網膜右靜脈匯入點，再沿著胃網膜右靜脈逐段追蹤，一直到達大網膜扭轉蒂部。再結合多平面重建及最大密度投影等后處理方法，對大網膜右靜脈血管與扭轉蒂之間的血管的聯系進行仔細觀察，達到最佳顯示。

2 結果

5例患者平掃呈“星云狀”密度包塊，如圖1、圖6。包塊橫軸面最大密度投影可見“旋渦狀”血管團，如圖2、圖7。大網膜右靜脈CPR重建均顯示其與扭轉蒂內血管的聯系，如圖3、圖9。包塊縱軸面最大密度投影顯示血管呈“樹叉狀”，并可見雙側大網膜動靜脈伴行，如圖8。4例經手術治療，切除后大體標本如圖4。病理結果如圖5。1例經保守治療并分別于6天、12天、18天后復查CT，6天后復查顯示扭轉蒂上移至右前腹部，其內部血管明顯增粗，血管間隙增寬，冠狀位最大密度投影顯示“樹叉狀”消失，血管呈平行排列。其周圍脂肪密度增高，如圖10。12天后復查，扭轉蒂進一步松解，如圖11。18天后復查，見扭轉蒂消失，僅可見大網膜血管稍有增粗。冠狀位最大密度投影顯示平行排列的血管間隙進一步增寬。如圖12。根據以上CT表現，5例患者均被作出大網膜扭轉的診斷，4例經手術證實，1例經保守治療，并追蹤復查證實。

3 討論

既往文獻報道大網膜扭轉是一種罕見的外科急腹癥[1]。本病根據發(fā)生的原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性大網膜扭轉病因不明，可能與大網膜的解剖形態(tài)異常（如過長）、位置改變（如劇烈運動、突然改變體位、過飽后引起的胃腸蠕動、腹內壓力的改變）有關[3]；繼發(fā)性即繼發(fā)于其它疾病，如腹腔腫瘤、炎癥、疝囊等。繼發(fā)性較原發(fā)性多見[4]。據文獻報道，大網膜扭轉的患者有2/3合并腹股溝疝[3]。根據大網膜扭轉情況可分為：單極性扭轉和雙極性扭轉，即扭轉的大網膜近端固定，遠端游離為單極性。近、遠端均固定為雙極性[5]。CT診斷報道少見，通常CT檢查能夠發(fā)現前腹部腫塊樣病灶，但對大網膜扭轉本身的征象認識不足，容易誤診[5]。Ceuterick等[7]1987年報道1例術前CT檢查做出診斷的病例。本文著重討論大網膜扭轉的CT表現對其術前診斷的臨床價值。

3.1 大網膜右靜脈曲面重建（CPR）

大網膜主要是由血管與脂肪組織構成，內部血管豐富。血管與脂肪組織具有很好的密度差，為64排螺旋CT平掃觀察大網膜內的血管走行提供了天然對比。這也是64排螺旋CT平掃能對右網膜靜脈作曲面重建的解剖學及組織學基礎。

為了說明選取大網膜右靜脈的進行曲面重建的理由，首先復習一下大網膜的血供：大網膜的血供主要來自網膜左動脈及網膜右動脈。其周圍都有脂肪組織包繞。（1）胃網膜右動脈rightgastroepiploic artery自胃十二指腸動脈處發(fā)出后，在大網膜前兩層之間（即胃結腸韌帶內）沿胃大彎向左走行，與胃網膜左動脈吻合。（2）胃網膜左動脈leftgastroepiploic artery在脾門附近發(fā)自脾動脈，行經胃脾韌帶向右下入于大網膜第一、二層之間。沿胃大彎右行，與胃網膜右動脈吻合。胃-網膜左右動脈均向下發(fā)出網膜支，分布于大網膜。網膜支中有幾條比較粗大，稱為大網膜左、中、右動脈。大網膜中動脈一般分為2～3支，分別與大網膜左、右動脈吻合成弓。弓的位置主要位于大網膜的遠側部，亦有少數位于大網膜中間部或近側部。大網膜的靜脈：胃網膜左靜脈left gastric vein也叫胃冠狀靜脈，與同名動脈伴行并收集同名動脈分布區(qū)的血液，先匯入脾靜脈，再經脾靜脈匯入門靜脈干。胃網膜右靜脈與同名動脈伴行，經胰頭部右前方匯入腸系膜上靜脈。

從腹腔干到大網膜左右動脈的行程中，絕大部分走行于脂肪組織內；僅有一小段與胰腺重疊。胃網膜左靜脈與脾靜脈匯合前也走行于脂肪組織內；但在脾門周圍，有較多的小血管分支，對大網膜左靜脈的辨認增加了難度。大網膜右靜脈與腸系膜上靜脈會合前，全程均走行于脂肪組織內，其與腸系膜上靜脈吻合點位于胰頭部右前方，周圍為脂肪組織包繞，加上粗大的腸系膜上靜脈，易于辨認。CT平掃即能顯示其與周圍脂肪有良好的對比，這為選取大網膜右靜脈進行曲面重建（CPR）提供了優(yōu)越條件。在日常工作中，只要經曲面重建（CPR）大網膜右靜脈，通過旋轉至適當角度，再行最大密度投影，可顯示右網膜動靜脈伴行，如圖8，以及右網膜動靜脈與大網膜扭轉蒂之間的聯系，如圖3及圖9，可作為大網膜扭轉的可靠的診斷依據。

3.2 多平面重建

當大網膜發(fā)生扭轉時，在其扭轉軸的橫斷面，因包塊內部血管聚集、絞窄，網膜動脈狹窄，遠端供血不足，網膜靜脈回流受阻，導致靜脈擴張，周圍脂肪水腫，形成以血管為多中心，密度較高，周圍水腫脂肪組織呈淡薄云絮狀，類似“星云狀”陰影。如圖1、圖6。

3.3 最大密度投影

由于上述血管在扭轉蒂部聚集，在其扭轉軸的橫斷面，通過調整最大密度投影的中心層面的位置及投影范圍的厚度，再適當調整窗寬、窗位，使血管周圍的脂肪及較淡薄的水腫區(qū)被抑制，使投影范圍內高密度的血管得以連續(xù)顯示，可發(fā)現以扭轉蒂為中心的“旋渦狀”血管團。如圖2、圖7。在其扭轉軸的縱軸面最大密度投影形成“樹叉狀”血管影，如圖8。

4 鑒別診斷

4.1 本病要與腸系膜扭轉鑒別

腸系膜扭轉形成螺旋狀血管影，上腹部腸系膜扭轉時可見腸系膜上動脈圍繞腸系膜上靜脈扭轉，扭轉蒂位于后上腹部，下腹部腸系膜扭轉時，可見腸系膜下動脈扭轉，扭轉蒂位于盆腔右后部，同時出現腸梗阻征像。大網膜扭轉時，扭轉蒂位于前腹部，相關血管的顯示呈“旋渦狀”，可資鑒別。

4.2 本病與小腸壁內腫塊的鑒別

小腸壁內腫塊可見有腸管與腫塊相延續(xù)，最大密度投影均不會出現旋渦狀血管影；而大網膜扭轉則無腸管進入腫塊內，且無腸梗阻征像，最大密度投影均可見旋渦狀血管影。

4.3 與肝圓韌帶脂肪瘤鑒別

肝圓韌帶脂肪瘤亦為前腹部包塊，也無腸管與其相連，也不會合并腸梗阻征像，但可見肝圓韌帶內退化的臍靜脈與其相連，且緊貼前腹壁，大網膜右靜脈不進入腫塊內，最大密度投影不會出現旋渦狀血管影，這些特點可幫助鑒別。

本文4例患者經手術治療。因扭轉蒂的持續(xù)絞榨，擠壓網膜血管，大網膜血供受阻，扭轉蒂以下大網膜及其內血管出現缺血壞死，并可見較多腹水。其中1例右側腹股溝管及其內環(huán)口明顯擴大，右側腹股溝管及陰囊內充滿積液。腹股溝內環(huán)口明顯擴大這一征像，既往文獻亦有報道[6]。提示該患者可能首先也是因為大網膜形成右側腹股溝疝，后因大網膜扭轉、攣縮，將疝入右側腹股溝管的網膜組織拉出，遺留下擴大的腹股溝內環(huán)口。大網膜扭轉壞死形成的腹水經內環(huán)口流入右側腹股溝管及陰囊內。

另1例男性老年患者，年齡60歲，經保守治療痊愈。其腹腔內未見積液征像。臨床無劇烈腹痛表現，這與以往文獻報道有差異?；仡櫡治鲞@例保守治療患者的臨床經過：起初腹痛較輕，站立時加重，平臥時可緩解。血常規(guī)白細胞計數5.57×109/L，中性粒細胞86%。CT表現可見星云狀高密度影及旋渦狀血管影，CPR重建又能明確網膜血管與扭轉蒂之間的關系；多平面重建未見腸管進入腫塊內；有充分的依據診斷大網膜扭轉。因該患者同時有雙側輸尿管結石并發(fā)雙腎積水，臨床采用了解痙、止痛的治療措施，后經多次復查CT示大網膜扭轉蒂消失。腎功能示肌酸激酶同功酶（CK-MB）4.9U/L（參考區(qū)間0～24）。肌酸激酶（CK）48U/L（參考區(qū)間38～174）。其他各項生化指標亦恢復正常。提示大網膜扭轉經保守治療后痊愈。目前國外文獻僅有7例行保守治療有效的報道[5]。

由上述5例可見，大網膜扭轉后，如果診斷不及時，大網膜扭轉持續(xù)進展，使扭轉蒂以下網膜動脈血供減少，靜脈回流受阻。最后導致大網膜缺血壞死，組織液流入腹腔，形成腹水。如果能早期診斷，及時采取正確促施，避免大網膜壞死，可經保守治療，取得滿意療效。

發(fā)現大網膜扭轉后，腹腔內有無腹水是一個重要的CT征象，若有腹水，提示大網膜已經壞死，必須緊急手術治療。若無腹水，扭轉之大網膜可能尚未壞死，可采取保守治療，并密切觀察病情。如果病情緩解，可經保守治療取得滿意療效。如果病情惡化，必須轉入緊急手術治療，確保病人生命安全。

5 結論

CT平掃及網膜右靜脈曲面重建，結合多平面重建、最大密度投影等方法綜合應用，能于術前對大網膜扭轉作出準確診斷。值得大力推廣。

圖1：右前腹部軟組織密度腫塊影，其內血管呈星云狀。

圖2：橫斷面最大密度投影顯示腫塊內血管呈旋渦狀。

圖3：CPR顯示胃網膜右脈與扭轉蒂之間的聯系。

圖4：扭轉后壞死的大網膜。

圖5：大網膜內血管充血、出血，部分組織壞死，散在炎癥細胞浸潤。符合大網膜扭轉所致出血性梗死改變。

圖6：左前腹部血管聚集呈星云狀。

圖7：橫斷位最大密度投影顯示血管呈旋渦狀。

圖8：網膜右靜脈CPR重建后旋轉至斜冠狀位+最大密度投影顯示右側網膜動靜脈伴行，扭轉蒂部血管聚集呈樹杈狀。

圖9：CPR重建顯示胃網膜右靜脈與扭轉蒂之間的聯系。

圖10：經保守治療6天后復查“星云狀”密度包塊上移到中腹部稍偏右，且已變松散。

圖11：經保守治療12天后復查，網膜內血管呈平行排列。

圖12：經保守治療18天后復查冠狀位最大密度投影顯示血管束已松解，呈平行排列。血管間隙進一步增寬。