馮玉良 鄭培奮 周 鋒 杜麗云

結腸鏡是下消化道疾病最重要的診療手段之一。隨著社會人口結構和疾病譜的改變，接受結腸鏡診療的老年人群隨之增長。部分老年人因器官功能逐漸退化，或合并慢性心臟、腎臟或內分泌疾病等無法耐受常規(guī)的腸道準備或檢查前后容易出現血壓波動，血糖不穩(wěn)等耽誤了疾病的診斷和治療。目前快速康復外科實踐可以使外科手術患者明顯獲益。通過將快速康復外科理念下的12.5%碳水化合物清流質飲食管理付諸于結腸鏡檢查術前準備的診療實踐中，明顯提高了老年腸道準備的耐受性和圍術期的安全性?，F報道如下。

對象與方法

1.研究對象：2018年1月～2018年8月來筆者醫(yī)院自愿接受無痛腸鏡檢查的住院老年患者，患者年齡為60～80歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級，入選患者均由操作醫(yī)生告知無痛鎮(zhèn)靜的風險(如呼吸抑制、心率明顯減慢、誤吸、頭暈等)，并事先簽署腸鏡檢查和鎮(zhèn)靜知情同意書，共131例。

2.研究方法:(1)分組和干預措施：隨機分成兩組(觀察組和干預組)進行不同的腸道準備措施。兩組患者均進行醫(yī)院目前常規(guī)的腸道準備，檢查前3天無渣飲食，檢查前6h開始分次服用恒康正清2盒，共2000ml清腸，觀察組在服用恒康正清后禁食、禁水直至腸鏡檢查完成。干預組在檢查前3～4h進食12.5%碳水化合物清流質飲食400ml[1,2](50%葡萄糖50g加入300ml溫開水中稀釋后配置完成)，檢查前2h禁食、禁水。兩組患者均于上午接受麻醉腸鏡檢查，腸鏡操作均由高年資消化內鏡醫(yī)生完成，在常規(guī)觀察模式下進鏡插至回盲部或腸道病變重度狹窄處后退鏡。所有患者均在檢查前檢測指尖快速血糖，圍檢查期心電和血氧飽和度監(jiān)測。(2)觀察指標：所有患者在檢查前1日晨起時測量血壓和心率，并用快速血糖儀檢測空腹血糖；腸鏡檢查前0.5h和檢查結束后0.5h再次測量血壓和心率及血糖水平，檢查前后血壓、心率變化，圍檢查期的不良反應，患者滿意度。主觀不良反應和患者滿意度以問卷調查的形式在患者術后1h獲得，在向患者說明情況后由患者自主完成?；颊邼M意度和操作者滿意度1分為不滿意，2 分為一般，3 分為較滿意，4 分為滿意。

結 果

1.一般資料分析：根據研究方案的納入、排除標準，共入組患者131例，其中常規(guī)觀察組53例，平均年齡69.0±6.3歲，男性30例；清流質干預組78例，平均年齡68.0±4.7歲，男性46例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均來源于住院，合并高血壓和糖尿病的情況，詳見表1，分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。檢查前1日檢測的血壓、心率和空腹血糖等基礎情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 患者一般資料匯總分析

2.兩組患者生理指標變化情況：兩組患者均在檢查前0.5h檢測血壓、心率和血糖；術中持續(xù)心電監(jiān)護，記錄到達回盲部時的血壓和心率，檢測結束0.5h再次檢測血壓、心率和血糖，詳見表2。其中清流質干預組的術前和術后血糖均高于觀察組，兩組的平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學意義，干預組的術前和術中心率均低于觀察組(P<0.05)。

表2 兩組患者生理指標結果與比較

與觀察組比較，*P<0.05;Δ1mmHg=0.133kPa

3.糖尿病患者血糖變化的分層亞組分析：對兩組中的糖尿病患者進行亞組分析,干預組術前0.5h和術后0.5h血糖均高于觀察組(P<0.05)，也高于檢查前1日血糖，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組糖尿病亞組患者血糖結果與比較

與觀察組比較，*P<0.05

4.結腸息肉EMR治療的患者安全性亞組分析:本研究對結腸息肉患者進行亞組分析以了解清流質飲食在EMR術中的安全性分析。觀察組24例，干預組45例患者進行結腸息肉EMR術。(1)結腸息肉EMR治療的患者一般信息分析：結腸息肉EMR術治療的患者一般信息詳見表4，其年齡、性別、高血壓和糖尿病史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(2)兩組患者治療時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，干預組為15.2±3.2min，觀察組為16.4±2.4min，術后兩組均無并發(fā)癥發(fā)生。

表4 結腸息肉EMR術患者一般資料匯總分析

5.患者對檢查體驗總體滿意度：兩組患者滿意度評分結果詳見表5。干預組患者滿意度評分顯著優(yōu)于觀察組(P<0.05)。

表5 兩組患者總體滿意度評分結果[n(%)]

與觀察組比較，*P<0.05

6.圍檢查期不良反應分析：頭暈、口渴、血糖低于3.9mmol/L、平均動脈壓下降、嗆咳、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生情況及處理措施詳見表6。其中干預組無低血糖、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生，而觀察組2例發(fā)生低血糖，均為糖尿病患者。兩組患者均無嗆咳發(fā)生，提示術前2h清流質并不增加無痛腸鏡誤吸的風險。

表6 兩組患者不良反應發(fā)生情況及處理措施 [n(%)]

討 論

快速康復外科提倡采用多模式的圍術期恢復方案，減少患者各種應激反應，達到快速康復的目的，其中包括手術前后飲食管理、腸道準備等改進措施[3]。研究顯示，胃功能正常者進食后6h排空固體食物，2h后排空液體，延遲禁食、禁水時間不會增加患者嘔吐、吸入性肺炎的發(fā)生[4]。有研究表明，麻醉前4～6h前飲碳水化合物液體400ml，能顯著改善患者術前饑餓、口渴和煩躁，明顯降低患者術后發(fā)生胰島素抵抗，使患者處于合成代謝狀態(tài)，可減少術后應激反應[5～10]。糖尿病患者還能避免因禁食引起的饑餓綜合征、脫水及電解質紊亂[11,12]。而老年人也有其自身的身體特點，常同時患有多種疾病，據統(tǒng)計，老年人平均同時患有4～6種疾病或更多，如老年人可同時患有高血壓、糖尿病等，在常規(guī)的禁食、腸道準備過程中容易發(fā)生血壓血糖的波動，從而影響檢查過程[13,14]。

清流食是指限制較嚴的流質膳食，不含脹氣食品，比一般全流質膳食更清淡[15,16]。服用清流質膳食，可供給液體及少量能量和電解質，可增加腸道血流、保護腸黏膜屏障、抑制腸道菌群移位;可避免禁食時間過長導致的低血糖及電解質紊亂，縮短住院時間[17,18]。

本研究基于快速康復理念指導下的飲食管理在外科手術中的應用經驗，創(chuàng)造性地在老年無痛腸鏡前進食12.5%碳水化合物清流質飲食，結果顯示血糖、血壓波動小，減少了術后低血糖、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生，但不增加誤吸等風險，提高了患者無痛腸鏡檢查和治療的舒適體驗以及檢查安全性，具有很好的應用價值。對糖尿病患者分層顯示，12.5%碳水化合物400ml并不會明顯升高血糖，血糖波動仍較小，提示該方案也同樣適用于糖尿病患者。

結腸息肉是腸鏡篩查最常見的疾病，結腸息肉特別是腺瘤性息肉，屬于癌前病變，一旦檢出均應處理，原則上需經內鏡下切除。60歲以上者息肉檢出率約為34%。因此老年人結腸息肉更加好發(fā)。結腸息肉目前最常見的處理方法是內鏡下黏膜切除術(EMR術)[19,20]。EMR術雖然安全、微創(chuàng)、患者受益大，但相對于常規(guī)結腸鏡檢查，其操作時間較長。內鏡下治療具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，符合目前快速康復的理念[21]。對行EMR術的患者進行分組分析發(fā)現，兩組患者操作時間比較差異無統(tǒng)計學意義，并不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，但因存在樣本量偏少的不足，其優(yōu)勢無法明顯體現。

綜上所述，碳水化合物清流質飲食在老年患者無痛腸鏡中具有良好的應用價值，值得推廣。