林祖金 何菊香

胎盤主要由胎兒的羊膜、叢密絨毛膜及母體的底蛻膜組成，胎盤絨毛侵入子宮肌層時，即發(fā)生胎盤植入，胎盤植入在孕早期比較多見，對孕婦及胎兒安全構(gòu)成威脅[1]。我國由于剖宮產(chǎn)率、人流率相對較高，且呈低齡化發(fā)展趨勢，在胎盤植入原因分析中，高齡懷孕、剖宮產(chǎn)術(shù)及人流術(shù)是主要原因[2]。胎盤植入可分為植入性、粘連性、穿透性幾類，兇險性最高的類型為穿透性胎盤植入，直接危及患者生命[3-4]。目前，在胎盤植入診斷中，產(chǎn)前診斷方法不多，主要依據(jù)MRI、彩超、內(nèi)鏡病理檢查等，MRI與超聲診斷敏感性與準(zhǔn)確性差異不大，二者診斷中聯(lián)合應(yīng)用相互補充，均存在利弊[5]。本次研究針對胎盤植入采用三維彩色能量多普勒超聲方法診斷，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月—2019年1月期間收治的65例疑似胎盤植入患者，年齡最小22歲，最大38歲，平均（29.7±2.4）歲，孕周最短18周，最長37周，平均（32.6±1.7）周，孕次最少2次，最多6次，平均（3.1±0.4）次；產(chǎn)次最少1次，最多5次，平均（1.8±0.3）次；流產(chǎn)史：人工流產(chǎn)5次及以上4例、流產(chǎn)4次8例、流產(chǎn)3次15例、流產(chǎn)2次25例、流產(chǎn)1次13例；剖宮產(chǎn)史：3次剖宮產(chǎn)13例、2次剖宮產(chǎn)25例、1次剖宮產(chǎn)27例。術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示，植入性胎盤49例、穿透性胎盤16例。

1.2 方法

所有患者均采用三維彩色能量多普勒超聲方法診斷，儀器：三維彩色能量多普勒超聲診斷儀（美國，Volusion E8型）、4Dview三維立體重建軟件、VOCAL軟件。檢查方法：充盈膀胱后，患者取仰臥位，放松腹部，經(jīng)孕婦腹壁進行多切片、多方位、全面掃查，對常規(guī)指標(biāo)進行測量。然后進行三維重建，對三維圖像進行觀察，對疑似胎盤植入進行了解與診斷，觀察周圍血供情況。由兩名經(jīng)驗豐富的資深醫(yī)生進行閱片診斷。診斷方法：根據(jù)三維彩色多普勒超聲圖像進行診斷：（1）正常胎盤：胎盤后間隙聲像可清晰觀察，包含無回聲胎盤后血管、強回聲蛻膜界面、低回聲子宮肌層三部分。（2）胎盤植入[6]：①胎盤母體面血流豐富，可清晰顯示血竇，胎盤內(nèi)動脈血流可見；②胎盤后間隙完全消失或厚度2 mm以下；③膀胱壁間、子宮漿膜層可見豐富血管；④胎盤間隙中有高速湍流血流；⑤子宮漿膜層與膀胱壁以連續(xù)性中斷為表現(xiàn)；⑥胎盤中有部分腫塊狀且向膀胱凸出。符合上述兩項，即可診斷為胎盤植入。

1.3 觀察指標(biāo)

對三維彩色能量多普勒超聲診斷結(jié)果與胎盤診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”（病理診斷）診斷結(jié)果進行對比。病理診斷[7]：選取子宮部分切除或全部切除的胎盤組織進行病理檢查，顯示底蛻膜部分缺失，可見絨毛組織侵入子宮肌層，部分顯示漿膜層、臨近器官有絨毛組織進入；或產(chǎn)后刮宮組織樣本進行病理檢查，結(jié)果為殘留胎盤組織。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中至少1項，即可確診。

表1 胎盤植入病理診斷與三維測色能量多普勒超聲診斷一致性對比（例）

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，一致性評價采用Kappa系統(tǒng)檢驗，Kappa≥0.7為較強吻合，0.4～0.7為一般吻合，＜0.4為弱吻合。P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

三維彩色能量多普勒超聲影像中，正常胎盤顯示各部分組織排列有序，可清晰看到臍帶、胎盤及相應(yīng)血管，血流呈樹枝狀走向，雜而不亂、粗細均勻、分布規(guī)則；胎盤植入顯示，血管雜亂、無法區(qū)分，血管明顯迂回增粗，形如蚯蚓，血管內(nèi)有瘀血，基底盤存在諸多融合血管。

通過4Dvoew軟件進行三維立體重建，對區(qū)域內(nèi)血管可動態(tài)、立體顯示，對絨毛血管分支結(jié)構(gòu)可清晰顯示，可更直觀、清晰的觀察血管走行及分支。

對三維彩色能量多普勒超聲診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果進行對比（表1），顯示兩種診斷方法一致性較高，Kappa=0.661，P＜0.05，表明三維彩色能量多普勒超聲在胎盤植入診斷中具有較好的應(yīng)用的價值。

3 討論

胎盤植入是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致大出血、繼發(fā)腹腔感染、血行感染、失血性休克等，對孕婦及胎兒構(gòu)成嚴重威脅[8]。為確保患者安全，手術(shù)切除子宮是胎盤植入處理的主要方式，但由于在妊娠期間，該并發(fā)癥不易診斷，往往發(fā)現(xiàn)后已經(jīng)可能引起嚴重后果[9]。

近年來，隨著我國二孩政策的放開，剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，胎盤植入發(fā)病率也有所升高，如何利用有限的資源對胎盤植入盡早診斷與治療，是臨床研究的重點[10]。胎盤植入產(chǎn)前診斷多采用無輻射、無創(chuàng)傷手段，對胎兒及母體進行保護，如MRI、超聲、三維彩色能量多普勒超聲等，產(chǎn)后則采用病理診斷[11]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，人們對胎盤植入早期診斷與治療的關(guān)注程度越來越高，新設(shè)備、新技術(shù)在產(chǎn)科臨床診治中的應(yīng)用也不斷增多。三維能量彩色多普勒超聲結(jié)合了能量多普勒成像與三維超聲特點，對組織內(nèi)一定單元體積內(nèi)血流及血管結(jié)構(gòu)進行檢測，明確組織中血流灌注情況。從三維彩色能量超聲技術(shù)應(yīng)用的優(yōu)勢來看，主要包含以下幾點：首先，血流速度、超聲入射角度對檢查結(jié)果不會產(chǎn)生影響，對低流量、低速度血流可清晰顯示，灌注區(qū)血流平均速度為0時，但能量積分不為0時，仍可形成清晰圖像；其次，三維能量模式下，較三維彩色多普勒超聲對胎盤下血管分布情況能更直觀、清晰的顯示出來，可對胎盤植入的范圍更準(zhǔn)確進行評估，并能定量評估組織或靶器官的血流灌注情況，對臨床治療與評估提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。第三，三維彩色能量超聲在空間結(jié)構(gòu)重建中，與血管造影技術(shù)類似，但其具有無創(chuàng)、安全的優(yōu)勢，無需使用造影劑，避免了造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生；第四，該檢查方法能夠?qū)Φ退傺髅舾械奶綔y到，在胎盤低速血流檢測中適合應(yīng)用；最后，三維彩色能量超聲可定量分析感興趣區(qū)域血管血流信號，所得數(shù)據(jù)的可信度較高。由于胎盤內(nèi)血管又小又細，且血液流速比較低，并且諸多血管對超聲聲速垂直，所以傳統(tǒng)彩色多普勒超聲對血管分布難以有效顯示；而三維彩色能量多普勒超聲最大優(yōu)勢在于對極低的血流，且超聲入射角度對掃描結(jié)果不會產(chǎn)生影響，從而提高了胎盤植入的診斷準(zhǔn)確性。三維彩色能量多普勒超聲診斷，具有高平面圖像分析、立體成像、圖像旋轉(zhuǎn)及切割等特點，能將能量多普勒與三維超聲技術(shù)結(jié)合在一起，對靶器官單元內(nèi)血管狀況可立體展現(xiàn)，有利于血管類型分析，對血管分布特點進行掌握。在實際操作中，三維彩色多普勒超聲診斷具有安全有效、操作簡單、非侵入操作等優(yōu)勢，不會出現(xiàn)造影、射線等損害[12]。從本次研究結(jié)果來看，三維彩色能量多普勒超聲對胎盤植入診斷準(zhǔn)確率較高，具有較好的應(yīng)用價值。

在胎盤植入診斷中，三維彩色能量多普勒超聲診斷方法，診斷效果較好，對胎盤植入早期診斷、及時治療提供了可靠依據(jù)，值得推廣應(yīng)用。