吳幗蘊

隨著我國醫(yī)學技術的進步，剖宮產(chǎn)由于其較高的安全性，已經(jīng)被社會普遍認可并愿意選擇的一種分娩方式[1]，導致了近10余年我國剖宮產(chǎn)率的高居不下。但近年來，剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮及其再次妊娠分娩導致的各類遠近期并發(fā)癥在臨床逐漸顯露出來：如瘢痕憩室、瘢痕處妊娠、兇險型前置胎盤等遠期嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，使產(chǎn)科醫(yī)生面臨新的挑戰(zhàn)，這種疾病對產(chǎn)婦再次妊娠的孕期、分娩及產(chǎn)后等過程的不良影響較大[2-3]，我們必須重新慎重評估剖宮產(chǎn)這種分娩方式的利弊。瘢痕子宮的主要原因有剖宮產(chǎn)術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術等手術，其中最主要的就是剖宮產(chǎn)術的影響[4-5]。本人曾統(tǒng)計2004年至2010年七年期間，我院剖宮產(chǎn)指征發(fā)生的順位性變化，結果提示：瘢痕子宮作為剖宮產(chǎn)手術指征的比例逐年呈上升趨勢，由2004年的第7位到2010年的第2位[6]；因此，如何降低剖宮產(chǎn)率的重要內容之一就是如何促進瘢痕子宮再次妊娠后陰道分娩。本次研究對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇及經(jīng)陰道分娩結局進行分析，旨在為瘢痕子宮再次妊娠后的分娩方式選擇提供可供參考的理論依據(jù)，具體情況如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取我院2015年1月—2017年12月收治的剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠且經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦40例、再次剖宮產(chǎn)分娩者40例作為研究對象，進行回顧性分析；陰道分娩產(chǎn)婦40例，設為陰道分娩組，年齡為24～36歲，平均（29.58±4.36）歲，孕周為37～40周，平均為（39.16±1.35）周；前次剖宮產(chǎn)指征，頭盆不對稱7例，宮內窘迫者12例，前置胎盤者2例，臀位6例，社會因素13例。再次剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦40例，設為再次剖宮產(chǎn)組，年齡為23～36歲，平均（28.91±4.77）歲，孕周為36～40周，平均（38.65±1.74）周；前次剖宮產(chǎn)指征，頭盆不對稱8例，宮內窘迫者11例，前置胎盤者3例，臀位4例，社會因素14例。對這兩組產(chǎn)婦的一般資料進行分析，其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入病例標準為：（1）所選產(chǎn)婦均為剖宮產(chǎn)術后的瘢痕子宮再次妊娠分娩，分娩前評估母胎情況，無剖宮產(chǎn)的絕對手術指征；（2）結合本院條件，分娩前評估胎兒體重≤3 750 g段橫切口，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；（3）評估時子宮下段瘢痕處無壓痛。（4）被選取病例的孕婦對再次剖宮產(chǎn)或陰道試產(chǎn)的利弊均行知情同意并簽字。（5）再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)條件，但拒絕陰道試產(chǎn)，直接選擇再次經(jīng)剖宮產(chǎn)進行分娩。

表1 兩組母嬰計量資料數(shù)據(jù)差異（ ）

表1 兩組母嬰計量資料數(shù)據(jù)差異（ ）

組別 產(chǎn)時出血量（mL） 產(chǎn)后2 h 出血量（mL） 新生兒Apgar 1 min 評分（分）陰道分娩組（n=40） 368.58±115.79 137.84±58.30 9.47±0.42再次剖宮產(chǎn)組（n=40） 589.54±201.44 305.47±67.86 9.23±0.65 t 值 6.015 11.850 1.961 P 值 0.000 0.000 0.053

表2 兩組母嬰計數(shù)資料數(shù)據(jù)差異[n（%）]

排除病例標準：（1）患有惡性腫瘤者；（2）嚴重肝腎功能不全者；（3）精神系統(tǒng)疾病，神志障礙者；（4）傳染性疾病患者；（5）凝血障礙患者。

1.2 方法

陰道分娩組依照以下操作方法進行：（1）臨產(chǎn)方式為自然臨產(chǎn)或水囊或稀釋縮宮素引產(chǎn)；（2）臨產(chǎn)后由有經(jīng)驗的助產(chǎn)士專人觀察產(chǎn)程；（3）試產(chǎn)過程中從宮口2 cm后持續(xù)行胎心監(jiān)護，警惕子宮破裂或先兆子宮破裂時胎心的異常表現(xiàn)；（4）強調觀察指標：宮縮頻率、強度、胎心、產(chǎn)程進展、血壓、脈搏、子宮下段壓痛情況、腹型及小便顏色等；（5）產(chǎn)程延長時適當放寬剖宮產(chǎn)或行陰道助產(chǎn)指征；（6）胎兒娩出后常規(guī)予靜滴縮宮素20 U，卡孕栓1 mg舌下含服；（7）胎盤娩出后謹慎探查或床旁超聲評估子宮下段肌層連續(xù)性；（8）具備緊急剖宮產(chǎn)和新生兒復蘇搶救相關的設施及準備。

再次剖宮產(chǎn)組手術依照常規(guī)操作方法進行：（1）選擇硬腰或連續(xù)硬膜外麻醉；（2）手術方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術；（3）胎兒娩出后常規(guī)使用縮宮素、卡孕栓縮宮預防宮縮乏力；（4）當出血多時，根據(jù)原因予用欣母沛和/或紗條宮腔填塞等采取相應對策。

血液收集及計量方法[7]：（1）接血盆或吸引瓶收集產(chǎn)時或術中出血量；（2）紗布浸透不滴血以10 cm×10 cm為10 mL計量；（3）專門可以稱重的產(chǎn)婦墊，重量換算1.05 g=1 mL。

1.3 觀察指標

觀察指標：（1）兩組母嬰計量資料數(shù)據(jù)差異，在產(chǎn)婦出院時按照產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后2 h出血量、新生兒Apgar 1 min評分對相應數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。（2）兩組計數(shù)資料數(shù)據(jù)差異，在產(chǎn)婦出院時按照產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、新生兒窒息對相應指標發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組母嬰計量資料數(shù)據(jù)差異

陰道分娩組產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后2 h出血量均顯著低于對照組，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；陰道分娩組新生兒Apgar 1 min評分稍高于再次剖宮產(chǎn)組，組間數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組母嬰計數(shù)資料數(shù)據(jù)差異

陰道分娩組產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥感染率，新生兒窒息率均稍低于再次剖宮產(chǎn)組，無顯著性數(shù)據(jù)差異，組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；詳見表2。

3 討論

3.1 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的意義

近年來，由于二胎政策的放開，前次剖宮產(chǎn)導致的瘢痕子宮再次妊娠分娩的比例明顯增加，由此導致的再次剖宮產(chǎn)是剖宮產(chǎn)率持續(xù)不降的主要原因之一。如何科學地選擇分娩方式是產(chǎn)科醫(yī)生值得研究的問題，成為降低整體剖宮產(chǎn)率必須要解決的重要問題。再次剖宮產(chǎn)過程中出現(xiàn)的手術損傷、盆腔黏連導致的手術困難、出血量的增多、宮腔積血、產(chǎn)后貧血、傷口愈合延期、感染等近期并發(fā)癥；疤痕處再次愈合易導致的瘢痕憩室、瘢痕處妊娠、盆腔黏連加重、今后再次妊娠的相關高風險等遠期并發(fā)癥問題逐漸暴露出來。因此需對剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠分娩方式進行相應探索。

3.2 如何管理瘢痕子宮產(chǎn)婦進行陰道試產(chǎn)

我科從既往病例總結，參考剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的文章，2015年起開展此類病例的陰道試產(chǎn)；同時根據(jù)最新2016年的剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識進行調整[7]，制定適合本科的瘢痕子宮妊娠的試產(chǎn)標準及試產(chǎn)臨床流程。通過本組研究總結如下：（1）由高危門診負責其瘢痕子宮再次妊娠的孕期管理：既往妊娠、手術史的追蹤、本次妊娠分娩方式的宣教、控制母胎體重增長、及時處理合并癥及并發(fā)癥等；（2）孕37～38周再次行母胎綜合評估后進行篩選，納入病例標準及方法同前所述，分娩前進行充分的知情同意并簽字；（3）有經(jīng)驗的助產(chǎn)士進行嚴密的產(chǎn)程觀察和管理（具體同前臨床方法），適當放寬陰道助產(chǎn)指征，縮短第二產(chǎn)程；（4）利用產(chǎn)房與手術室相鄰的優(yōu)勢，熟練掌握緊急剖宮產(chǎn)的流程，做好相關應急準備；（5）熟練掌握新生兒窒息復蘇搶救技能；（6）強調重視產(chǎn)后觀察：顯性出血和隱性出血、血壓、脈搏變化、產(chǎn)后謹慎對子宮下段前壁的探查，避免因此導致的不必要的瘢痕破裂；有條件時可行床旁超聲觀察子宮肌層的連續(xù)性和宮旁情況[8]。另外，本次研究中，陰道試產(chǎn)組中有2例子宮不全破裂者（超聲提示子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，漿膜完整），出血少，經(jīng)加強縮宮保守治療后子宮復舊好；另1例陰道分娩后子宮不全破裂，陰道出血偏多，超聲提示子宮前壁肌層完整，右側端連續(xù)性中斷，在闊韌帶處形成較大血腫，行剖腹探查發(fā)現(xiàn)為瘢痕右端漿膜完整，肌層破裂，向右下延伸，形成闊韌帶血腫，故行血腫清除+子宮修補術，術后恢復好[9-10]。

3.3 剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的可行性

陰道分娩是符合生理的自然分娩方式，其具有損傷小、符合生理特征、產(chǎn)后恢復快、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點，同時隨著臨床醫(yī)學的進步，陰道試產(chǎn)技術也在不斷的發(fā)展，安全性也得到了相應的提高[11]。隨著剖宮產(chǎn)術技術的進步及抗生素的使用，使子宮瘢痕處愈合絕大部分為良好，為其再次妊娠后陰道試產(chǎn)創(chuàng)造了良好的條件；逐漸完善的圍產(chǎn)期保健加強了這部分孕婦的孕期管理；超聲技術的提高幫助產(chǎn)科臨床進行較好的母胎評估；這些都為陰道提供了有利條件[12]。本次研究中， 陰道分娩組產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后2 h出血量均顯著低于對照組（P＜0.05）；陰道分娩組新生兒Apgar 1 min評分稍高于再次剖宮產(chǎn)組（P＞0.05）；陰道分娩組產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥感染率，新生兒窒息率均稍低于再次剖宮產(chǎn)組（P＞0.05）。在楊蕾[13]的研究中也顯示了，瘢痕子宮產(chǎn)婦在嚴格控制陰道分娩指征的情況下，陰道分娩成功率高，并且其安全性也較好，能夠減少產(chǎn)婦再次手術的損傷，減輕經(jīng)濟壓力，值得臨床推廣；本研究結論類似。

綜上所述，對于瘢痕子宮孕婦再次妊娠時采用陰道分娩方式，有助于降低產(chǎn)時及產(chǎn)后2 h出血量，提高產(chǎn)后母嬰安全性。