王兆勛 周漸 施文娟 張妍 萬紅

乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是國內(nèi)最常見的肝衰竭類型，其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與病情演變、預(yù)后有何相關(guān)性，值得臨床探究。本研究觀察98例HBV-ACLF患者的血清生化、凝血、MELD評分等指標(biāo)，并將其與不同臨床轉(zhuǎn)歸之間進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取本院2017年1月至2018年12月住院的98例HBV-ACLF患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝功能衰竭診療指南(2012年版)》[1]。排除肝硬化、其他病毒感染、免疫相關(guān)性疾病和免疫調(diào)節(jié)劑使用者導(dǎo)致的肝功能衰竭。HBV-ACLF的臨床分期：(1)早期：①極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②黃疸進(jìn)行性加深(血清總膽紅素≥ 171 μmol/L或每日上升≥ 17.1 μmol/L)；③有出血傾向，30%<凝血酶原活動度(PTA)≤ 40%；④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水；(2)中期：在肝功能衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和或明顯腹水；②出血傾向明顯(出血點(diǎn)或瘀斑)，且20%< PTA ≤ 30%；(3)晚期：在肝功能衰竭中期的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下3項(xiàng)之一者：①有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦??；③有嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)，PTA ≤ 20%。

二、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

所有入組患者入院后均接受包括核苷類似物抗病毒治療和人工肝治療在內(nèi)的綜合治療。臨床療效以出院或接受肝移植術(shù)前或在院死亡為截止點(diǎn)，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床基本治愈，即癥狀、體征基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，肝功能正?；蜉p微異常(ALT波動在正常值上限l倍左右或TBil≤34.2 μmol/L)；②臨床好轉(zhuǎn)，即癥狀體征有好轉(zhuǎn)，肝功能明顯好轉(zhuǎn)(ALT及TBil較基線水平下降50%以上)，且無明顯波動；③其余判定為無效。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 臨床基本資料

98例患者中，男75例，女23例，年齡28～65歲之間，平均年齡為(36.8±11.7)歲，有乙型肝炎家族史37例，無乙型肝炎家族史61例，HBeAg陽性55例，抗-HBe陽性27例，HBV DNA陽性87例，陰性11例。其中早期29例，中期47例，晚期22例，根據(jù)療效分為治愈好轉(zhuǎn)組53例(早期21例，中期22例，晚期10例)和無效死亡組45例(早期4例，中期25例，晚期16例)，其中19例患者死亡，26例因病情加重放棄治療出院(隨訪均在3個月內(nèi)死亡)，32例患者住院期間合并細(xì)菌、真菌等感染，病死率為45.92%，期間進(jìn)行DPMAS治療116例次，進(jìn)行血漿置換128例次，進(jìn)行持續(xù)血液濾過18例次。

二、HBV-ACLF不同臨床轉(zhuǎn)歸之間生化、凝血指標(biāo)與MELD評分比較

HBV-ACLF患者根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸分為好轉(zhuǎn)組(53例)與無效死亡組(45例)，兩組間不同生化指標(biāo)與MELD評分比較， p-Alb、CRE、INR與MELD評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 HBV-ACLF不同臨床轉(zhuǎn)歸之間生化、凝血指標(biāo)與MELD評分比較

討 論

HBV-ACLF進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，預(yù)后差，死亡率高于70%[2]。本組資料顯示，98例患者中45例死亡，病死率為45.92%，可能與早、中期患者比例較高有關(guān)。PTA、INR、MELD評分均是評估ACLF預(yù)后的重要指標(biāo)，本組資料亦顯示，INR、MELD評分與ACLF患者的預(yù)后有關(guān)，除此之外，HBV-ACLF好轉(zhuǎn)組與死亡組血清肌酐、前白蛋白水平有明顯差異。肌酐是反映腎功能的主要指標(biāo)，當(dāng)肝臟受損嚴(yán)重時部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能異常(肝腎綜合征)[3]，且一旦發(fā)生預(yù)后很差[4-5]，這可能由于ACLF患者存在全身血流動力學(xué)的改變、系統(tǒng)性炎癥/免疫功能紊亂、細(xì)菌感染等病理改變，誘導(dǎo)腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等炎性介質(zhì)釋放及內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，由此可導(dǎo)致腎功能損傷[6-7]，而腎功能損害的發(fā)生導(dǎo)致ACLF的病情進(jìn)一步惡化。但是，只有部分ACLF患者出現(xiàn)肝腎綜合征，郭利偉等[8]研究認(rèn)為，肌酐與ACLF預(yù)后相關(guān)性不強(qiáng)，肌酐不是ACLF預(yù)后的獨(dú)立影響因子，有待于進(jìn)一步研究。

血清前白蛋白(p-Alb)為肝臟合成的一種蛋白，半衰期僅為1.9d，受臨床治療干擾性小，其血清含量的改變能靈敏、快速、特異地反映肝臟的損傷情況及合成功能，可作為肝功能恢復(fù)的一項(xiàng)靈敏指標(biāo)[9]。有研究表明，ACLF患者肝臟p-Alb合成能力下降，患者病情越重，血清中p-Alb數(shù)值越低[10]。本組資料顯示好轉(zhuǎn)組患者p-Alb水平明顯高于無效死亡組，提示該指標(biāo)可能與ACLF患者的預(yù)后有關(guān)。

綜上所述，HBV-ACLF是我國傳染病死亡的重要原因之一。針對其影響因素采取有效防治措施，是延長患者生命和提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[11]，本組資料顯示，血清肌酐、前白蛋白水平與ACLF患者的預(yù)后有關(guān)，動態(tài)觀察其水平變化，有助于早期判斷預(yù)后及觀察治療效果，具有重要的臨床意義。