卜秋寧 王術(shù)藝 李宗鋒 李軍良

戊型肝炎是由戊型肝炎病毒(hepatitis E virus, HEV)引起的一種急性傳染病[1]。我國(guó)是戊型肝炎高發(fā)地區(qū)之一，近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)水平提高和衛(wèi)生設(shè)施的改善，戊型肝炎的暴發(fā)流行少見(jiàn)，但戊型肝炎散發(fā)病例呈現(xiàn)逐年增多的趨勢(shì)。孕婦是HEV感染的高危人群，其感染HEV后危害尤其嚴(yán)重，研究表明，妊娠晚期感染者病死率高達(dá)25%，并可造成胎兒早產(chǎn)、流產(chǎn)和死胎等嚴(yán)重后果[2]。血清流行病學(xué)研究顯示，不同國(guó)家或地區(qū)孕婦人群抗-HEV IgG陽(yáng)性率差異較大[3-6]，我國(guó)現(xiàn)有的有關(guān)孕婦人群血清流行病學(xué)調(diào)查較少，不能涵蓋整個(gè)孕期，且大部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)自南方地區(qū)，有關(guān)該群體HEV感染后的臨床特點(diǎn)尚缺乏系統(tǒng)性研究。因此，本研究通過(guò)與非孕女性對(duì)照研究，調(diào)查我國(guó)北方秦皇島地區(qū)不同孕期孕婦人群中HEV血清流行率及HEV感染孕婦的臨床特征，以進(jìn)一步明確孕婦HEV感染的特點(diǎn)，為戊型肝炎的防控提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象及樣本采集

選取2016年1月至2017年12月在秦皇島市第一醫(yī)院進(jìn)行定期產(chǎn)檢的孕婦作為研究組，共864例，平均年齡(29.18±4.81)歲(18～46歲)，孕5～40周。其中孕早期(孕14周以前)286例，中期(孕14～28周)270例，晚期(孕28周以后)308例。隨機(jī)抽取同期在本院體檢的836例非孕女性作為對(duì)照組，平均年齡(28.69±3.08)歲(19～47歲)，孕婦組和對(duì)照組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均排除HBV、HCV、HIV感染。所有患者均于清晨空腹采集外周靜脈血5 mL，3 500 rpm 離心10 min，吸取上層血清置-80 ℃冰箱保存待用。本研究獲得秦皇島市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)支持。標(biāo)本采集過(guò)程告知病人并征得同意。

二、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與定義

HEV感染：抗-HEV IgM陽(yáng)性表明該患者正在發(fā)生HEV感染，提示為急性感染期；抗-HEV IgG陽(yáng)性表明該患者曾發(fā)生HEV感染，提示為既往感染或急性感染后期[7]。

三、研究方法

(一)病原學(xué)檢測(cè) 所有血清標(biāo)本均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)抗-HEV IgM、抗-HEV IgG，試劑盒購(gòu)自北京萬(wàn)泰生物藥業(yè)股份有限公司，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作。反應(yīng)終止后，用酶標(biāo)儀測(cè)定吸光度(A)值，計(jì)算S/CO 值(S=樣本A值)，CO=臨界值)，S/CO >1時(shí)判斷為陽(yáng)性，S/CO<1時(shí)判斷為陰性，對(duì)于臨界值附近標(biāo)本，進(jìn)行雙孔復(fù)測(cè)[6]。

(二)肝功能指標(biāo)檢測(cè) 采用日立7 600全自動(dòng)生化儀對(duì)所有樣本進(jìn)行丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽汁酸(TBA)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(IBil)、白蛋白(Alb)等肝功能指標(biāo)檢測(cè)。檢測(cè)前均使用試劑配套定標(biāo)品定標(biāo)、第三方質(zhì)控品(伯樂(lè)公司)進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，所有項(xiàng)目均通過(guò)衛(wèi)生部臨檢中心室間質(zhì)評(píng)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 孕婦組和對(duì)照組抗-HEV抗體檢出情況比較

本研究864例孕婦中，抗-HEV IgM陽(yáng)性33例，陽(yáng)性率為3.82%，抗-HEV IgG陽(yáng)性135例，陽(yáng)性率為15.63%；836例非孕女性，抗-HEV IgM陽(yáng)性17例，陽(yáng)性率為2.03%，抗-HEV IgG陽(yáng)性124例，陽(yáng)性率為14.83%。本研究檢測(cè)出的所有50例抗-HEV IgM標(biāo)本其抗-HEV IgG同時(shí)陽(yáng)性。孕婦抗-HEV IgM陽(yáng)性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；抗-HEV IgG陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、急性HEV感染的孕婦和非孕女性肝功能指標(biāo)比較

急性HEV感染者中，孕婦33例，非孕女性17例。急性HEV感染的孕婦ALT、AST、TBil、DBil檢測(cè)均值高于急性HEV感染的非孕女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

三、孕婦不同HEV感染狀態(tài)的臨床特征比較

共納入864例孕婦，按照抗-HEV抗體的陽(yáng)性狀態(tài)分為三組：即為抗-HEV IgM陽(yáng)性的急性HEV感染組、單純抗-HEV IgG陽(yáng)性的既往HEV感染組和抗-HEV抗體陰性的未感染組。其中急性HEV感染33例(3.82%)，既往HEV感染102例(11.81%)，未發(fā)生HEV感染729例(84.37%)。急性HEV感染孕婦的ALT、AST、GGT、TBA、TBil、DBil檢測(cè)均值高于既往HEV感染孕婦和未感染HEV孕婦(P<0.05)，Alb檢測(cè)均值低于其他兩組(P<0.05)，既往HEV感染組ALT、AST檢測(cè)均值高于未感染HEV組(P<0.05)。急性HEV感染的孕婦惡心、嘔吐、乏力及尿黃等癥狀的發(fā)生率及嚴(yán)重程度高于其他兩組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

四、孕婦不同孕期抗-HEV抗體血清陽(yáng)性率

本研究孕婦孕早、中、晚期抗-HEV IgM陽(yáng)性率分別為2.45%(7/286)、2.22%(6/270)和6.49%(20/308)；孕早、中、晚期抗-HEV IgG陽(yáng)性率分別為10.14%(29/286)、13.33%(36/270)和22.73%(70/308)。孕晚期抗-HEV IgM和IgG抗體陽(yáng)性率均高于孕早、中期(P<0.05)。

五、不同孕期孕婦急性HEV感染的肝功能指標(biāo)比較

發(fā)生急性HEV感染的孕婦，按不同孕期分為3組，孕早期7例，中期6例，晚期20例。孕晚期ALT、AST、TBA、TBil、DBil檢測(cè)均值高于孕早、中期(P<0.05)，Alb檢測(cè)均值低于孕早、中期(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 急性HEV感染的孕婦及非孕女性肝功能比較

表2 孕婦不同HEV感染狀態(tài)的肝功能指標(biāo)及臨床癥狀比較

注：與既往HEV感染比較，#P<0.05；與未感染HEV比較，*P<0.05

表3 急性HEV感染的孕婦不同孕期肝功能比較

注：與孕早期比較，#P<0.05；與孕中期比較，*P<0.05

討 論

本次調(diào)查顯示，孕婦人群抗-HEV IgM陽(yáng)性率高于非孕女性對(duì)照組(P<0.05)，抗-HEV IgG陽(yáng)性率與非孕女性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明孕婦更易發(fā)生HEV急性感染，雖然不排除存在選擇偏倚的可能性，但也為當(dāng)?shù)卦袐D戊型肝炎防控提供了一定的參考。有文獻(xiàn)報(bào)道，散發(fā)性HEV感染主要由食用未煮熟的動(dòng)物肉制品所致[1]，所以應(yīng)加強(qiáng)孕婦戊型肝炎方面的健康知識(shí)宣教，如飲用煮沸的開(kāi)水，食用熟透食物，必要時(shí)接種HEV疫苗，降低妊娠期戊型肝炎的感染率。研究表明，江蘇、云南、山東等地區(qū)孕婦抗-HEV IgM陽(yáng)性率為0.6%～2.6%，抗-HEV IgG陽(yáng)性率為10.24%～16.2%[5-6,8]。本研究孕婦抗-HEV IgM陽(yáng)性率(3.82%)高于以往報(bào)道的數(shù)據(jù)，抗-HEV IgG陽(yáng)性率(15.63%)與既往報(bào)道的數(shù)據(jù)較為一致[5]，以上數(shù)據(jù)表明，不同地區(qū)HEV的感染情況存在差異，因此，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及增加樣本涵蓋地區(qū)，以明確孕婦人群HEV感染狀況。

本研究顯示，急性HEV感染的孕婦與非孕女性比較，孕婦ALT、AST、TBil、DBil檢測(cè)均值高于非孕女性(P<0.05)，提示HEV感染孕婦較非孕女性病情更重，肝功能損害更嚴(yán)重，可能與懷孕期間免疫力低下，肝臟的負(fù)擔(dān)較非孕期明顯加重有關(guān)[2]。

本研究中，急性HEV感染孕婦的ALT、AST、GGT、TBA、TBil、DBil檢測(cè)均值高于既往HEV感染孕婦和未感染HEV孕婦(P<0.05)，Alb檢測(cè)均值低于其他兩組(P<0.05)。因此提醒臨床醫(yī)生應(yīng)定期檢查孕婦的肝功能，對(duì)于肝功能異常患者不要忽視HEV的篩查，謹(jǐn)防戊型肝炎的發(fā)生對(duì)孕婦造成更嚴(yán)重的損害。另外，急性HEV感染孕婦的惡心、嘔吐、乏力及尿黃癥狀的發(fā)生率及嚴(yán)重程度高于既往HEV感染和未感染HEV的孕婦(P<0.05)，提示孕婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、疲乏無(wú)力等癥時(shí)，切莫以為是妊娠反應(yīng)而掉以輕心，應(yīng)高度警惕急性HEV感染的可能。

本研究864例孕婦中，HEV近期感染33例，其中孕早、中、晚期分別為7、6和20例，其中孕晚期孕婦HEV近期感染率(6.49%)明顯高于孕早(2.45%)、中期(2.22%)，與以往報(bào)道一致[5]。孕晚期急性HEV感染后其ALT、AST、TBA、TBil、DBil等肝功能指標(biāo)的檢測(cè)均值明顯高于孕早、中期(P<0.05)，Alb檢測(cè)均值明顯低于孕早、中期(P<0.05)，表明孕晚期HEV感染造成的肝細(xì)胞壞死或肝內(nèi)膽汁淤積的程度嚴(yán)重。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)生尤其應(yīng)高度重視孕晚期突然出現(xiàn)的肝功能異常，加強(qiáng)HEV常規(guī)檢測(cè)。

孕婦是HEV感染的高危人群，發(fā)生戊型肝炎后病情較重，易發(fā)展成重型肝炎，特別是妊娠晚期，暴發(fā)性肝衰竭及病死率高達(dá)20%～25%[2]。但HEV對(duì)孕婦高致病性的機(jī)制尚不明確，推測(cè)可能與懷孕時(shí)機(jī)體免疫狀態(tài)及激素水平改變有關(guān)[9]。本研究中近期感染的孕婦未發(fā)生重型肝炎及肝炎相關(guān)的死亡，產(chǎn)科并發(fā)癥也無(wú)明顯增加，可能與產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)妊娠肝病足夠重視，早發(fā)現(xiàn)早治療有關(guān)，也可能與所感染HEV的病毒載量較低及基因型致病力較弱有關(guān)[10]。遺憾的是本研究血清標(biāo)本凍存時(shí)間較長(zhǎng)，未檢測(cè)到HEV核酸及基因型，這是本研究的缺陷。