蘇淼 田志穎 楊艷雙

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥之一，因其出血量大，病情危急，在很短時間內(nèi)可出現(xiàn)休克，具有高發(fā)病率和病死率的特點。目前臨床對于食管胃底靜脈曲張的診斷主要依靠胃鏡檢查，因此早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷是治療的關(guān)鍵，可以明顯改善患者的預(yù)后。超聲內(nèi)鏡(Endoscopic ultrasonography, EUS)是近年來發(fā)展的一項新技術(shù)，可以更好地對食管胃底靜脈及其周圍靜脈進行觀察，對診斷靜脈曲張具有良好的臨床價值。本研究采用超聲內(nèi)鏡對肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張患者進行檢查，明確超聲內(nèi)鏡對肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷價值，為臨床上對高危患者采取積極的預(yù)防及治療措施提供參考。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年08月至2018年08月于哈勵遜國際和平醫(yī)院住院的肝硬化伴食管胃底靜脈曲張的患者164例。所有患者均行超聲內(nèi)鏡檢查，依據(jù)是否并發(fā)出血，分為病例組(并發(fā)出血組)73例，其中男性患者46例，女性患者27例，平均年齡(56.16±10.27)歲。對照組(無并發(fā)出血組)91例。其中男性患者52例，女性患者39例，平均年齡(54.48±11.62)歲。病例組和對照組在性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化的診斷按照2015年病毒性肝炎防治指南標(biāo)準(zhǔn)[1-2]；食管胃底靜脈曲張的確診依靠食管胃十二指腸鏡，診斷按照中華消化內(nèi)鏡學(xué)會2000年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為肝硬化并食管胃底靜脈曲張的患者；(2)所有患者均已行超聲內(nèi)鏡檢查，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性肝癌等他惡性腫瘤；患者因心臟、腦、肺等疾患不能耐受超聲內(nèi)鏡檢查者或拒絕行超聲內(nèi)鏡檢查；(3)臨床資料不完整的患者。

二、研究方法

收集所有患者的臨床資料，如性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級、食管胃底靜脈曲張等，所有患者均行超聲內(nèi)鏡和常規(guī)胃鏡檢查。

三、評價指標(biāo)

依據(jù)JRCPH標(biāo)準(zhǔn)[4]，將食管靜脈曲張依據(jù)其形態(tài)分為：F1，呈直線形或略有迂曲；F2，呈蛇形迂曲隆起；F3，呈串珠狀，結(jié)節(jié)狀或瘤狀。觀察食管和胃底靜脈曲張情況，測量食管曲張靜脈總橫斷面表面積、曲張靜脈壁厚度、胃左靜脈直徑、腸系膜上靜脈直徑、脾靜脈直徑、門靜脈直徑等指標(biāo)。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、 超聲內(nèi)鏡對肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷情況

超聲內(nèi)鏡對EV的診斷率是82.93%(136/164)，高于常規(guī)胃鏡的71.34%(117/164)，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；不同F(xiàn)值下，超聲內(nèi)鏡對EV的檢出率分別為28例、47例、61例，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。超聲內(nèi)鏡對GV的診斷率為76.83%，高于常規(guī)胃鏡的48.17%；對EGV的診斷率為46.34%，高于常規(guī)胃鏡的31.09%；P<0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

二、超聲內(nèi)鏡對肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血靜脈測量情況

病例組總橫斷面表面積、胃左靜脈直徑、腸系膜上靜脈直徑、脾靜脈直徑、門靜脈直徑均高于對照組，曲張靜脈壁厚度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

討 論

Caletti等[5]于1990年首次提出EUS在HBV感染肝硬化并食管胃底靜脈曲張中的診斷價值后，EUS已經(jīng)越來越多地運用于肝硬化患者中。常規(guī)胃鏡主要依靠對胃底和(或)賁門黏膜表面形態(tài)來對GV進行診斷。對于直徑較大的曲張靜脈，胃鏡能夠很容易發(fā)現(xiàn)，但是當(dāng)靜脈比較細(xì)小時往往被遺漏，難以發(fā)現(xiàn)甚至將正常的胃黏膜隆起誤以為曲張的靜脈，常會造成較多的漏診及誤診[6]。EUS可以通過超聲探頭了解胃底黏膜下結(jié)構(gòu)，能夠更好地與其他病變相區(qū)分，從而提高了EUS對GV的診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡對EV、GV、EGV的診斷率均高于常規(guī)胃鏡，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示EUS對于早期曲張靜脈的診斷更有優(yōu)勢，這與國內(nèi)相關(guān)研究報道一致[7]。

表1 超聲內(nèi)鏡和檢測食管胃靜脈曲張比較[n(%)]

表2 兩組患者靜脈測量情況比較

腸系膜上靜脈直徑、脾靜脈直徑、門靜脈直徑是反映門靜脈高壓的指標(biāo)，門靜脈壓力越高，食管下段和胃底部血流經(jīng)過胃冠狀靜脈回流到門脈主干，受到門脈高壓的影響最大，隨著門靜脈內(nèi)徑增寬，食管胃底靜脈曲張越容易破裂出血，最終危及患者生命[8]。此外，食管胃底靜脈曲張的供血能力取決于胃靜脈內(nèi)徑的大小，當(dāng)胃左靜脈內(nèi)徑增大時，可增加出血的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，EUS能夠測量食管曲張靜脈數(shù)量和直徑，推算出其總橫斷面表面積。有研究表明，靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險隨著總面積增加1 cm2，危險度將增加76倍[9]。此外，EUS能夠精準(zhǔn)地測量曲張靜脈的直徑、血流量、流速以及管壁厚度，從而計算出曲張靜脈的張力，為評估食管胃底靜脈曲張出血風(fēng)險提供依據(jù)。

綜上所述，EUS對于食管胃底靜脈曲張診斷方面明顯優(yōu)于常規(guī)胃鏡檢查，對肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血具有較高的診斷價值。食管曲張靜脈總橫斷面表面積、胃左靜脈直徑、腸系膜上靜脈直徑、脾靜脈直徑、門靜脈直徑是出血的危險因素，曲張靜脈壁厚度是出血的保護因素。因此可以通過EUS來預(yù)測肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險，為臨床上對高危患者采取積極的預(yù)防及治療措施具有重要作用。