文/本刊記者 劉文生

方莊社區(qū)領悟到社區(qū)衛(wèi)生服務中心的功能和定位，醫(yī)療和公衛(wèi)兩手抓，深度踐行醫(yī)防融合。

年診療44.7萬人次、業(yè)務總收入2.2億元、碩博士30人、副高及以上職稱22人、副教授及以上3人、享受國務院特殊津貼1人……

你能想象這是一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心嗎？沒錯，這的確是北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱“方莊社區(qū)”）的基本情況。

從“全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心”到“全國優(yōu)秀衛(wèi)生計生機構”再到“全國百強社區(qū)衛(wèi)生服務中心”，二十多年來，這家全國首家掛牌成立的社區(qū)衛(wèi)生服務中心始終引領著全國基層醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

新時期，方莊社區(qū)提出打造醫(yī)、教、研一體協(xié)同發(fā)展的學院型社區(qū)衛(wèi)生服務中心。這樣的目標并非不切實際，在行業(yè)人士看來，方莊社區(qū)成功的關鍵是其真正領悟并實踐了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的功能和定位，醫(yī)療和公衛(wèi)兩手抓，深度踐行醫(yī)防融合，盡最大可能滿足老百姓需求。

今天，在社區(qū)醫(yī)療大變革的當口，方莊社區(qū)發(fā)展經驗能為行業(yè)帶來哪些價值？

吳浩全國政協(xié)委員方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任

方莊的定位

2003年“非典”后，國家推行覆蓋全民的基本公共衛(wèi)生服務，社區(qū)衛(wèi)生服務中心大力發(fā)展公共衛(wèi)生服務成為趨勢。國家公共衛(wèi)生服務能力逐步提升，傳染病、地方病預防控制力度和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力大幅提升。

但隨之而來的是慢病大爆發(fā)和老齡化的日益突出，基層醫(yī)療機構面臨新的使命和任務，也面臨新的問題和挑戰(zhàn)。

在全國政協(xié)委員、方莊社區(qū)主任吳浩看來，社區(qū)衛(wèi)生服務中心并沒有從過去管理傳染病的思維中走出來?！盀槭裁椿鶎迂摀兀恳驗樵诼〉墓芾砗吞幚矸矫?，基層過度套用了管理傳染病的方式——填表、控制傳染源、控制傳染途徑、生活方式干預?！?/p>

但問題的關鍵是，生活方式造成的慢性疾病，光靠健康教育很難解決問題。吳浩說，基層必須要看病，不把病治好了，光進行健康教育，患者依從性不會很高。

實際上，這些年在推行公衛(wèi)服務過程中，吳浩一直在思考，現(xiàn)實的公共衛(wèi)生服務考核和導向是否符合居民健康的總體需求？如果不符合，如何完善和優(yōu)化？吳浩明白，有一點是毋庸置疑的：提升診療能力。

老齡化社會的加速到來倒逼基層醫(yī)療機構轉型升級。政策層面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的科室設置從之前的控制變?yōu)榉砰_。對方莊社區(qū)來說，改革一直都在進行。方莊社區(qū)由一級甲等醫(yī)院轉型而來，多年來，其一直堅持著原有的科室設置。

全科、外科、中醫(yī)科、口腔科、兒童保健科等一系列科室保證了方莊社區(qū)基本醫(yī)療服務的覆蓋范圍。

吳浩認為，這反映出方莊跟社區(qū)近年來走的道路是正確的。只做醫(yī)療做不過三甲醫(yī)院，光做公衛(wèi)無法吸引患者，所以一定要兩手抓，這就是社區(qū)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的功能定位。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心?？撇煌诰C合醫(yī)院的?？疲笳咧饕峁┘蔽Ｖ匕Y和疑難復雜疾病的診療服務，前者圍繞常見病、多發(fā)病、慢性病提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調性醫(yī)療服務。方莊社區(qū)通過為全科醫(yī)生設置專科方向或直接設置?？频姆绞?，為患者提供更為精準的醫(yī)療服務。

“方莊社區(qū)為什么設置了很多小的科室？因為全科醫(yī)生對患者的管理是有連續(xù)性的，管理以后，他們對患者疾病有著深刻認識，本區(qū)域內患者主要面臨哪些疾病，我們就讓醫(yī)生把哪些疾病對應的?？茖W好，給居民解決問題。”吳浩說，通過這種方式，方莊社區(qū)實現(xiàn)對疾病譜的重新認知，然后掌握疾病的診療方法，中心診療能力自然就會提升。

吳浩堅信，只有解決了居民的疾病問題，其才會信任醫(yī)生，然后才能做好慢病管理、健康管理?！艾F(xiàn)在對社區(qū)醫(yī)生的培訓出現(xiàn)了極大的誤區(qū)，什么都讓學，結果什么都學不會?！?/p>

提升診療能力方面，方莊社區(qū)還注重與上級醫(yī)院加強醫(yī)療服務互聯(lián)互通，實現(xiàn)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構間信息共享、遠程預約就診、雙向轉診、遠程會診、在線咨詢等服務，從而實現(xiàn)“全科+?？啤闭?。

目前，方莊社區(qū)與北京醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、北京鐵營醫(yī)院、北京口腔醫(yī)院等建立支持互動平臺，與北京天壇醫(yī)院實現(xiàn)社區(qū)居民健康檔案和上級醫(yī)院病例共享，實現(xiàn)對疑難病、危重病的快速、精準轉診。在市人力資源與社會保障局大力支持下，方莊社區(qū)通過“醫(yī)囑信息共享HIS改造”實現(xiàn)全市醫(yī)囑信息聯(lián)網。

此外，方莊社區(qū)還大量使用人工智能輔助決策系統(tǒng)幫助全科醫(yī)生提高診療能力，篩除隱藏在普通癥狀下的危重疾病。

方莊社區(qū)成功的關鍵是醫(yī)療和公衛(wèi)兩手抓，深度踐行醫(yī)防融合。

教學科研并進

由于是全國第一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，方莊社區(qū)也是國內較早開始普及全科醫(yī)學、家庭醫(yī)生理念的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。上世紀90年代末，首都醫(yī)科大學就有專家每周到方莊社區(qū)講課，普及全科醫(yī)學概念和知識。這奠定了其重視教學的傳統(tǒng)和基礎。

2004年，方莊社區(qū)成為原衛(wèi)生部全科醫(yī)學培訓中心社區(qū)教學基地，并成為首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學院社區(qū)教學基地。2008年，成為北京市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓社區(qū)基地?，F(xiàn)已成為首都醫(yī)科大學教學基地及全科醫(yī)學社區(qū)教研室及碩士研究生培養(yǎng)點、北京中醫(yī)藥大學教學基地、北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院社區(qū)教學基地、衛(wèi)生部全科醫(yī)學培訓中心、國家級中醫(yī)和西醫(yī)的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地、北京高等學校市級校外人才培養(yǎng)基地。

2017年1月，方莊社區(qū)獲批北京市中醫(yī)管理局“中醫(yī)全科重點學科”，4月，被中國醫(yī)師學會評為“全國十佳全科基地”。目前，中心有4名職工成為首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學講師、1名成為副教授、1名成為教授、2名成為全科醫(yī)學研究生導師，3人入選北京市百名優(yōu)秀全科師資培訓，3名中醫(yī)師師承著名老中醫(yī)專家。中心中醫(yī)全科住培團隊獲選市級三優(yōu)（管理優(yōu)、教學優(yōu)、效果優(yōu)）教學團隊。

教學高質量發(fā)展為方莊社區(qū)培養(yǎng)人才的同時也為醫(yī)務人員職業(yè)發(fā)展搭建了絕好的平臺。事實上，方莊社區(qū)一直都在通過大力鼓勵優(yōu)秀醫(yī)務人員晉升首醫(yī)教學職稱，來獲得社會尊重和職業(yè)發(fā)展空間。

教學精進必然帶來科研的繁榮。2018年，方莊社區(qū)獲評“2016-2017年度全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構科研能力第一名”。吳浩告訴記者，在學科帶頭人和科室主任的示范引領作用下，幾乎每個人都在用研究的思維和方式來從事醫(yī)療工作。

近三年，中心承擔及完成國家級和市區(qū)級科研項目23項，獲區(qū)級科技進步獎四項，出版專著一冊。近年來，中心先后承擔了原國家衛(wèi)生計生委項目《“互聯(lián)網+社區(qū)健康管理”標準化試點研究》一期和二期項目、首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項《互聯(lián)網+社區(qū)健康管理研究》、《北京市方莊地區(qū)家庭醫(yī)生服務團隊運用智能化信息平臺優(yōu)化慢病管理的效果研究》、原北京市衛(wèi)生計生委《北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才項目》等多項國家級、市級和區(qū)級科研項目，并從社區(qū)層面牽頭編寫了《互聯(lián)網+社區(qū)衛(wèi)生健康管理服務標準化建設指南》。

“信息技術下的一體化家庭醫(yī)生協(xié)同服務模式”獲第二屆中國健康產業(yè)創(chuàng)新“奇璞獎”（2016）醫(yī)生與基層醫(yī)療創(chuàng)新提名獎；“智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式”獲豐臺區(qū)十大科技創(chuàng)新事件；“方莊智能化慢病管理信息平臺”獲2017年“中國優(yōu)秀慢病管理平臺”；2017年，中心中醫(yī)全科教研室獲評北京市中醫(yī)管理局“中醫(yī)全科三優(yōu)教學團隊”等多項獎項。

從方莊社區(qū)承擔的項目可以看出，其科研主要來自中心的實踐。結合大量創(chuàng)新實踐和理論探索，邊實踐邊科研，邊科研邊實踐，這便是方莊社區(qū)為廣大基層醫(yī)療機構帶來的科研發(fā)展經驗。

智慧家醫(yī)閃光

當前，家庭醫(yī)生簽約服務仍是基層醫(yī)療機構的工作核心。做實、做細家庭醫(yī)生簽約服務正是方莊社區(qū)的最大亮點。

目前，方莊社區(qū)已簽約居民3.38萬人，家庭醫(yī)生簽約率37.3%；慢性病規(guī)范管理17482人，高血壓患者血壓控制率73.2%，糖尿病患者血糖控制率67.1%，達到世界先進水平。

方莊社區(qū)通過為全科醫(yī)生設置?？品较蚧蛑苯釉O置?？频姆绞?，為患者提供更為精準的醫(yī)療服務。

方莊社區(qū)于2010年開始探索家庭醫(yī)生簽約服務，近年來致力于“互聯(lián)網+社區(qū)健康管理”領域的探索與實踐，構建了“智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式”。2018年4月，北京市衛(wèi)生健康委下發(fā)文件，將該模式在全市范圍內推廣（圖1）。

“智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式”具體內涵為“一固定、三協(xié)同、五智慧”，即醫(yī)患固定；醫(yī)護協(xié)同、醫(yī)醫(yī)協(xié)同、醫(yī)社協(xié)同；智慧診療、智慧檔案、智慧APP、智慧上門、智慧績效。

吳浩介紹，方莊社區(qū)建立了“醫(yī)患固定”的新型模式，使簽約居民和家庭醫(yī)生簽約團隊之間形成固定、穩(wěn)定、連續(xù)的服務。家庭醫(yī)生在為簽約居民提供基本醫(yī)療的同時落實國家公共衛(wèi)生服務項目，將預防和治療有機結合，使社區(qū)居民真正擁有了“健康顧問”。

為確保簽約患者得到精細化的健康管理，方莊社區(qū)建立以全科醫(yī)生為核心的“醫(yī)護綁定”的管理團隊，每個團隊由1名醫(yī)生和1名護士組成，負責800～1000名簽約居民連續(xù)性的健康管理。醫(yī)生主要負責常見病、多發(fā)病的診療，護士協(xié)助醫(yī)生做好隨訪、評估、健康教育等工作。除此之外，醫(yī)護團隊通過互聯(lián)網和手機應用等平臺為簽約居民提供高效、便捷的服務。“醫(yī)護綁定”的團隊工作模式有利于將基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務有機結合，更好地落實守門人職責。

方莊社區(qū)在家庭醫(yī)生服務工作中強調醫(yī)社協(xié)同和整合社會資源，以“大社區(qū)”的理念，充分挖掘轄區(qū)已有的、可調動的、可引進的各類醫(yī)療資源和社會資源，優(yōu)化資源配置，提供綜合服務。如家庭保健員（目前中心培訓家保人員310人）、社會志愿者、居委會、社區(qū)日間照料、民政、殘聯(lián)等各方面社會資源。

為進一步加大對空巢獨居老年人的幫扶服務力度，方莊社區(qū)開展空巢獨居老年人醫(yī)養(yǎng)結合工作。按照自愿原則，通過政府購買服務的方式與老年人簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議，對有需求的老年人，開展醫(yī)養(yǎng)結合服務。由符合條件的老年人提出醫(yī)療衛(wèi)生需求，按照需求的不同分為治療型、康復型和舒緩照顧型三種。

截至目前，方莊社區(qū)已提供居家養(yǎng)老上門治療型服務743人次、康復型服務218人次、舒緩照顧型服務432人次。區(qū)財政相繼撥發(fā)?？?.43萬元。

圖1 方莊社區(qū)“智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同服務模式”亮點

智慧服務方面，方莊社區(qū)將我國慢性病規(guī)范管理相關指南作為知識庫嵌入系統(tǒng)中，建立智能化慢病管理平臺，通過系統(tǒng)監(jiān)測評價和后臺數據實時分析，形成個性化報告，針對不同健康問題自動發(fā)出預警提示，針對不同管理級別注明色標圖示，對慢性病患者提供個性化健康指導，提高慢性病管理的科學性和服務效率。

為滿足不同年齡、不同層次居民及老年患者兒女獲取健康資訊和了解健康檔案的不同需求，方莊社區(qū)在官網增加“居民健康信息平臺”窗口，開放網絡查詢渠道?；颊咭嗫赏ㄟ^手機APP查看個人健康檔案和慢性病隨訪規(guī)劃，通過系統(tǒng)健康數據的分析、反饋，及時接收重要臨床提示、預警和家庭醫(yī)生建議等，同時實現(xiàn)與家庭醫(yī)生的實時交流。

此外，方莊社區(qū)還提供移動監(jiān)測、居民健康狀況定位等服務。

吳浩表示，方莊社區(qū)更多的是提供技術支持，減少人力支出。只有大幅提高效率，才能緩解基層人員短缺的困境。在行業(yè)專家看來，方莊社區(qū)發(fā)展模式代表著中國未來社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的方向，其引領作用正在顯現(xiàn)。

制度困境待解

方莊社區(qū)發(fā)展成就卓越，但也無法避免體制和機制方面的障礙對其造成的負面影響。

收支兩條線政策自2016年得以突破，但收支結余并未用于人員工資的發(fā)放。多年來，社區(qū)衛(wèi)生服務的工作內容不斷補充和細化，工作量逐年增長，方莊社區(qū)從門診量及醫(yī)療收入、醫(yī)務人員，均達到三甲醫(yī)院平均水平，而其人員核定的年收入始終處于相對較低的水平，尚不足三級以上醫(yī)院的一半，成為社區(qū)衛(wèi)生人才招聘和引進的最大障礙，使得社區(qū)機構人才隊伍建設后勁不足。

方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心現(xiàn)有全科醫(yī)師39人（含中醫(yī)全科醫(yī)師）、預防保健人員12人、護理人員51人，醫(yī)療技術人員長期不足，遠遠不能滿足方莊地區(qū)9萬人口的社區(qū)衛(wèi)生服務需求。由于社區(qū)醫(yī)院待遇問題，很難招聘到高素質的專業(yè)技術人員，因而社區(qū)衛(wèi)生中心專業(yè)人才梯隊建設難度很大。中心的臨床醫(yī)生、護理、醫(yī)學影像等專業(yè)多年來招不到畢業(yè)生，放射科、超聲科等出現(xiàn)了人才斷檔。

對此，吳浩提出以下建議：首先，人員核編實施動態(tài)管理，根據服務地區(qū)人員實際數量及質量核編人員數，核編人數可根據該社區(qū)衛(wèi)生服務中心上一年的服務情況進行動態(tài)調整，從而避免人浮于事或負荷過大；其次，對于年度收支有結余的社區(qū)衛(wèi)生機構給予一定的獎勵性績效；再次，實行家庭醫(yī)生式服務及慢病管理服務包。鼓勵全科醫(yī)師或家庭醫(yī)生式服務團隊與社區(qū)家庭及慢病患者簽訂有實質服務項目及年度醫(yī)保費用總額控制的契約服務，通過規(guī)范服務，合理進行健康管理，有效控制醫(yī)療費用。