文/本刊記者 劉文生

提升基層醫(yī)療水平不是為了吸引更多患者，而是為了更好地提供健康服務(wù)。

社區(qū)醫(yī)院建設(shè)等一系列政策的出臺試圖重新給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心畫像，但在大健康時代，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位和發(fā)展已不能單純從提高醫(yī)療服務(wù)能力這一狹隘角度考量。

事實(shí)上，融合基本公衛(wèi)服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，提供全方位的慢病防控、健康管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已成為時代賦予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心功能。也就是說，無論是否加掛社區(qū)醫(yī)院的牌子，是否達(dá)到相關(guān)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，為居民提供全方位的健康照護(hù)都是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本方向和根本目標(biāo)。

“以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心”的時代背景下，提升基層醫(yī)療水平不是為了吸引更多患者，而是為了更好地提供健康服務(wù)。社區(qū)醫(yī)院建設(shè)是提升基層維護(hù)居民健康能力的手段，而不是終極目標(biāo)。明確了這一點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者方能結(jié)合自身情況作出更為有力的決策。

正如蘇州市衛(wèi)生健康委黨委書記、主任譚偉良所言，應(yīng)按老百姓的需求配置基層衛(wèi)生資源，推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型。老百姓的健康訴求是不生病、少生病、晚生病，順著這個思路走，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能獲得發(fā)展機(jī)遇。

譚偉良蘇州市衛(wèi)生健康委黨委書記、主任

恢復(fù)“守門人”

《健康中國行動（2019—2030年）》國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，國家衛(wèi)生健康委副主任于學(xué)軍表示，“健康中國行動”的特點(diǎn)之一是定位的轉(zhuǎn)變。以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，全方位聚焦影響人民健康的主要因素，包括生活行為方式、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等問題（圖1）。

據(jù)了解，由于我國居民健康知識知曉率偏低，吸煙、酗酒、缺乏鍛煉、不合理膳食等不健康生活方式比較普遍，由此引起的疾病問題日益突出。全國現(xiàn)有高血壓患者2.7億、腦卒中患者1300萬、冠心病患者1100萬；糖尿病患者超過9700萬；慢阻肺患者近1億；每年新發(fā)癌癥病例約380萬，總體癌癥發(fā)病率平均每年上升3.9%左右。慢性非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)的70%以上。

面對如此嚴(yán)峻的形勢，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為擔(dān)負(fù)普及健康知識、改變生活方式、推進(jìn)健康管理、提供醫(yī)療服務(wù)等全方位責(zé)任的“守門人”?！笆亻T人”是基層的應(yīng)有之意，但行業(yè)從未像今天這樣迫切地希望其發(fā)揮“守門人”的作用。

然而現(xiàn)實(shí)情況卻并不容樂觀?！?018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，與上年比較，2018年總診療人次中，醫(yī)院診療人次增加1.4億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次減少0.2億人次。分級診療建設(shè)之路還很遙遠(yuǎn)。

譚偉良認(rèn)為，當(dāng)務(wù)之急是國家應(yīng)盡快把健康“守門人”制度建立起來。他表示，分級診療是世界各國配置有限醫(yī)療資源的制度安排。全世界的醫(yī)療資源配置都是正三角的，這決定了必須把需要到上級醫(yī)院就診的患者通過分級診療逐級轉(zhuǎn)上去，這就是保障公平。保障公平就要回歸到保障制度上，中國醫(yī)療保障制度取得了很大成就，但在保障制度建設(shè)中，丟掉了“守門人”這個保障制度的核心。

“中國沒有實(shí)施強(qiáng)制的基層醫(yī)療，全世界百分之八九十的國家，看病首先一定要到基層去看，這是一種公平的機(jī)制。中國一張醫(yī)?？梢噪S便看，個體的極度自由造成了集體的‘?dāng)D兌’。就醫(yī)無序，管理無序，這就是中國醫(yī)療的現(xiàn)狀?！弊T偉良說。

在他看來，保障制度的根本應(yīng)是建立基層首診制度。基層首診可建立兩個“守門人”制度，一是居民健康“守門人”，二是醫(yī)保資金“守門人”。如何保障醫(yī)保資金不穿底？不是靠醫(yī)保局，而是靠基層社區(qū)醫(yī)生。要有充分的激勵政策，讓基層醫(yī)生用最簡單的、按價值醫(yī)療的方法解決基層常見病、多發(fā)病，節(jié)余資金讓其受益。這種機(jī)制的建立十分重要，中國過去的赤腳醫(yī)生、廠礦醫(yī)務(wù)室等都是很好的“守門人”。

圖1 健康中國行動2019—2030年

目前，強(qiáng)制基層首診有無可能？譚偉良的答案是完全可行，可首先在經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)、衛(wèi)生資源相對充沛的地方進(jìn)行試點(diǎn)，成熟以后逐步推向全國。同時也應(yīng)該向廣大老百姓宣教，有序、合理地使用醫(yī)療資源?！敖】抵袊袆印睆?qiáng)調(diào)要提高全民健康素養(yǎng)水平，要告訴老百姓，不能盲目就醫(yī)，因?yàn)榛踞t(yī)療服務(wù)是國家的一項(xiàng)基本公共服務(wù)制度安排，每一個參保人都有遵守制度的義務(wù)，不是強(qiáng)制，而是有遵守的義務(wù)。

譚偉良向記者分析，當(dāng)前，實(shí)現(xiàn)基層首診有兩個抓手。一是充分依托基層特別是政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的作用；二是允許二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生利用業(yè)余時間到社區(qū)開診所。醫(yī)保部門要認(rèn)定他們是健康“守門人”。

事實(shí)上，政策正在傾斜。2019年7月，北京市多部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展促進(jìn)診所發(fā)展試點(diǎn)的意見》指出，診所將在為基層提供常見病、多發(fā)病診療服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面發(fā)揮更大作用，鼓勵在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)滿5年、取得中級及以上職稱資格的醫(yī)師，全職或兼職開辦?？圃\所。

譚偉良不止在一個場合呼吁，恢復(fù)健康“守門人”制度必須要對基層做到五個賦權(quán)。一是首診權(quán)；二是分診權(quán)；三是發(fā)展權(quán)，要保障基層醫(yī)生職業(yè)發(fā)展通道；四是收益權(quán)，未來基層醫(yī)生的收入要達(dá)到大醫(yī)院醫(yī)生平均水平，只有這樣才有大批人愿意做全科醫(yī)生；五是審核權(quán)，醫(yī)保資金經(jīng)費(fèi)發(fā)生以后，醫(yī)保局要授權(quán)基層對費(fèi)用的合理性進(jìn)行審核。

恢復(fù)健康“守門人”制度有沒有比較好的案例？譚偉良推薦的是上海推行的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約模式。

轉(zhuǎn)型服務(wù)平臺

自2011年啟動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以來，歷經(jīng)“1.0版”向“2.0版”的轉(zhuǎn)變，上海市最終形成了“1+1+1”（即居民可自愿選擇一名家庭醫(yī)生簽約，并可再從全市范圍內(nèi)選擇一家區(qū)級醫(yī)院、一家市級醫(yī)院進(jìn)行簽約）的特有模式。

2015年，上海市發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》，啟動了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革。新政提出將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)成為政府履行提供基本衛(wèi)生服務(wù)職能的平臺，家庭醫(yī)生成為社區(qū)家庭基本衛(wèi)生服務(wù)與健康管理的責(zé)任主體，針對居民健康需求，整合基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)施綜合、連續(xù)、全程性的健康管理。

從其職能可以看出，上海家庭醫(yī)生不僅要承擔(dān)看病職責(zé)，還要提供公共衛(wèi)生服務(wù)、慢病管理、健康管理等服務(wù)。

“1+1+1”簽約后，居民在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診，或通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在就診流程、預(yù)約等待、配藥種類、配藥數(shù)量等方面均可享有優(yōu)惠服務(wù)政策。家庭醫(yī)生的一大職能是為居民健康出謀劃策，對簽約居民進(jìn)行定期健康評估，根據(jù)健康評估結(jié)果，按照簽約居民不同健康需求，制定符合其個體情況的針對性健康管理方案，并予以跟蹤實(shí)施。

不斷完善過程中，上海市將家庭醫(yī)生宣傳工作融入日常門診、居委會及站點(diǎn)、慢病管理和隨訪、義診、健康宣教等工作中，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率與認(rèn)知度。同時，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，豐富簽約手段和方式，利用“上海健康云”等載體，新增移動簽約、APP網(wǎng)上簽約等方式，使廣大居民獲得家庭醫(yī)生簽約服務(wù)更加便捷。

上海市衛(wèi)生健康委主任鄔驚雷介紹，上海家庭醫(yī)生承擔(dān)三個“守門人”職能。一是健康“守門人”，對人群分類，進(jìn)行健康評估和全過程管理；二是資源守門人，對接上級醫(yī)療資源和技術(shù)支撐，整合管理社會資源，協(xié)同服務(wù)；三是費(fèi)用“守門人”，利用信息系統(tǒng)支撐醫(yī)保費(fèi)用管理機(jī)制，對簽約居民費(fèi)用進(jìn)行協(xié)助監(jiān)管。

2018年，上海市在家庭醫(yī)生服務(wù)逐步覆蓋居住社區(qū)的基礎(chǔ)上，在部分社區(qū)率先探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與功能社區(qū)門診部等醫(yī)療資源的整合，將家庭醫(yī)生服務(wù)逐步延伸至企業(yè)、學(xué)校、辦公樓宇等功能社區(qū)。

根據(jù)上海市衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)，截至2018年，上海全市已有666萬人簽約家庭醫(yī)生，常住居民簽約率達(dá)到30%。簽約人群中，老人、慢性病患者占80%。

中國全科醫(yī)學(xué)開拓者、首都醫(yī)科大學(xué)教授顧湲贊賞上海模式。她表示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是全民健康的基礎(chǔ)，只有讓全民都有了自己真正信得過的家庭醫(yī)生，醫(yī)患雙方密切合作，才會有全民健康。

“詩的妾”是高潮剛到這座城市時就加的網(wǎng)友，那時候，高潮還住在三環(huán)外的一座城中村里。到這座城市后，一時找不到工作，又沒有認(rèn)識的朋友，高潮心情極度失落，就時不時地光顧網(wǎng)吧，上招聘網(wǎng)站投簡歷，上QQ聊天打發(fā)無聊。高潮特意在查找里搜索這座城市的女性網(wǎng)友，在一頁又一頁目不暇接的QQ用戶列表中，“詩的妾”突然出現(xiàn)在高潮眼里，網(wǎng)名中的“詩”字，令他的身子不由自主地抖動了一下，就毫不猶豫地向她發(fā)出了添加好友的申請。兩人成為QQ好友后，彼此知道對方也是詩人，就有了惺惺相惜之感，很快聊得熱火朝天，并迅速走進(jìn)虛擬家庭——他稱她老婆，她稱他老公。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何吸引居民？顧湲認(rèn)為，基層要提供以需求為導(dǎo)向的服務(wù)，方便價廉、安全有效的首診服務(wù)能正確處理80%以上臨床常見問題。當(dāng)然，這要求基層醫(yī)生能做到小病善治、大病善識、急病善轉(zhuǎn)、慢病善管。

在顧湲看來，基層全科診療中的服務(wù)產(chǎn)品體現(xiàn)與大醫(yī)院?？频牟町惢浅Ｖ匾Ｒ皇侵圃旌痛筢t(yī)院不同的就醫(yī)體驗(yàn)，解決擁擠、候診長、就診短的問題；二是補(bǔ)充大醫(yī)院服務(wù)不能滿足的需求，如解釋咨詢、個性化服務(wù)、照護(hù)家人；三是培養(yǎng)民眾主動健康的意識與能力，如自助服務(wù)、自主管理、長期合作，靠及時解決問題吸引客戶，靠長期互動合作粘住客戶。

同上海相似，蘇州市也推動了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型。2016年，蘇州全面啟動健康市民“531”行動計(jì)劃，建立了胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦和危重新生兒五大疾病協(xié)同救治體系和腫瘤、心腦血管病、高危妊娠三大類疾病高危因素篩查機(jī)制，重點(diǎn)發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用，將其轉(zhuǎn)型升級為“市民健康管理綜合服務(wù)平臺”。

轉(zhuǎn)型過程中，蘇州按照“一個平臺、四項(xiàng)能力、六大流程”的要求，全面提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)個性化健康教育、精準(zhǔn)化疾病篩查、綜合化健康管理和規(guī)范化疾病診療能力，讓居民享受綜合、全程、個性化的健康管理服務(wù)。

做好三件事

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原來為集“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)”六項(xiàng)功能為一體，譚偉良認(rèn)為其只強(qiáng)調(diào)了機(jī)構(gòu)的功能，并沒有轉(zhuǎn)化為服務(wù)老百姓的能力。

蘇州市將“六位一體”功能提升為服務(wù)百姓健康的“六個一”流程，即一次基于健康體檢的個性化居民健康評估、一次由全科醫(yī)生分病種的健康教育、一份高度精準(zhǔn)的高危篩查推薦方案、一張由專業(yè)醫(yī)聯(lián)體專家制定的規(guī)范治療處方、一張專業(yè)定制的健康生活運(yùn)動處方、一份完整的動態(tài)個性化健康檔案。

通過“六個一”流程，蘇州實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能向服務(wù)百姓健康模式能力的轉(zhuǎn)型升級。

轉(zhuǎn)型后，蘇州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要做好三件事。第一，健康評估。不管人群處于什么年齡階段，都要回答他們是否健康的問題。第二，早期識別。人群有沒有高危傾向？這是回答是否嚴(yán)重的問題。蘇州把二級預(yù)防作為防治策略切入點(diǎn)，通過早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，滿足老百姓不生病、少生病、晚生病的訴求。第三，健康管理。這是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要職能。

1 二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生利用業(yè)余時間到社區(qū)開診所是實(shí)現(xiàn)健康“守門人”的一大抓手。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要做好健康評估、早期識別、健康管理三件事。

三項(xiàng)內(nèi)容加上有效的分診就構(gòu)成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要工作，如果患者有心腦血管病等高危因素，就去上級醫(yī)院就診。如果是平穩(wěn)期，可以在上級醫(yī)生指導(dǎo)下在基層得到規(guī)范的診療。

“今天社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最重要的是早期識別能力的建設(shè)，而不是看病能力的建設(shè)。”譚偉良介紹，2018年，蘇州市啟動健康市民“531”行動倍增計(jì)劃，建立兒童哮喘、慢性阻塞性肺炎、睡眠障礙、中老年骨質(zhì)疏松及骨關(guān)節(jié)炎、兒童常見健康問題、成人“三高”臨界等區(qū)域慢病防治指導(dǎo)中心和社區(qū)防治站，聯(lián)動市民健康管理綜合服務(wù)平臺早期識別及健康管理機(jī)制，從而形成更加精準(zhǔn)的市民健康管理及防病治病的有效供給。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型后更好地銜接了早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的二級預(yù)防工作，大型公立醫(yī)院醫(yī)生開展技術(shù)指導(dǎo)、專項(xiàng)培訓(xùn)、?？圃\治、臨床質(zhì)控等工作，從原來的三級預(yù)防走向二級預(yù)防。社區(qū)和醫(yī)院各司其職，通過相互協(xié)同更好地發(fā)揮各自功能定位。

大醫(yī)院轉(zhuǎn)身

全面篩查在社區(qū)，診治中心在大醫(yī)院，社區(qū)和大醫(yī)院有效協(xié)同構(gòu)建起整合型醫(yī)療服務(wù)體系。與基層同命運(yùn)共呼吸的大型公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展在所難免。

“蘇州通過體系建設(shè)使大醫(yī)院回歸急危重癥的定位，胸痛中心建不起來，患者就會流失，醫(yī)院自然要去加強(qiáng)?！弊T偉良表示，蘇州并不主張行政主導(dǎo)型的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，這在一定程度上抑制了大醫(yī)院跑馬圈地的沖動。蘇州市通過區(qū)域醫(yī)療中心急性病救治體系和慢病防治體系建設(shè)使大醫(yī)院學(xué)科聚焦重大疾病診治。

譚偉良指出，未來醫(yī)生成本一定會上升，醫(yī)院不能再擴(kuò)大規(guī)模，大醫(yī)院的方向是急診型、手術(shù)型、協(xié)同型的，更多要關(guān)注精細(xì)化管理，參與到基層服務(wù)體系的指導(dǎo)中去。

腫瘤診治中病急亂投醫(yī)現(xiàn)象突出，老百姓呼喚多學(xué)科MDT，基于此，蘇州依托大醫(yī)院建立肺癌、胃癌等常見8種腫瘤的區(qū)域性MDT診療中心。蘇州2017年就出臺了常見8種腫瘤的篩查服務(wù)指南，告訴老百姓早期篩查、早期診斷，對沒有篩查出的腫瘤，現(xiàn)在可以到上級醫(yī)院做多學(xué)科會診。

近年來，蘇州在全國引進(jìn)了53個臨床醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)、成立了數(shù)十個名醫(yī)工作室、實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生資源補(bǔ)缺補(bǔ)短“123”方案，使用公立醫(yī)院能力建設(shè)體系更加完備。未來，蘇州還要推動公立醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)。

上海、蘇州屬于經(jīng)濟(jì)十分發(fā)達(dá)的城市，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型發(fā)展的模式是否具有復(fù)制性？

“蘇州經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，但蘇州衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重甚至略低于全國6.2%的平均水平。蘇州GDP總量大，表現(xiàn)出投入多一點(diǎn)，但從全國平均水平看，投入并不大。所以一定是有復(fù)制性的。”譚偉良說，蘇州改革使老百姓對健康的訴求得到更多滿足?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量提升了10%～20%，更多人投入到健康管理和早期識別中，基層醫(yī)務(wù)人員收入大幅提升，積極性得到極大提高，形成了良性循環(huán)。