(青海省中醫(yī)院1.胃腸鏡室，2.脾胃病科，3.肛腸科，青海 西寧 810000)

結(jié)腸息肉是消化系統(tǒng)較為常見的良性疾病之一，臨床上常表現(xiàn)為血便、大便性狀及習(xí)慣的異常改變等，對患者生活質(zhì)量存在程度不一的影響[1]。其中腫瘤性息肉若表現(xiàn)為不典型性增生者，需盡早予以手術(shù)切除，以改善患者的預(yù)后，臨床治療多采用內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的方式，其中以內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)及氬離子凝固術(shù)最為常見，但有文獻報道其術(shù)后常發(fā)生出血等并發(fā)癥，特別是遲發(fā)性出血(delayed postpolypectomy bleeding，DPPB)，其發(fā)生率約為0.94%，且與早期出血不同的是遲發(fā)性出血較難及時發(fā)現(xiàn)，極易出現(xiàn)失血性休克等嚴重并發(fā)癥[2-3]。本文深入探討內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)及氬離子凝固術(shù)兩種微創(chuàng)術(shù)式對結(jié)腸息肉患者血清炎性指標的影響及術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年5月本院收治的483例結(jié)腸息肉患者(均行結(jié)腸鏡檢查確證)，根據(jù)治療方式的不同，分為研究組及對照組兩組，其中研究組(采用內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療)250例，其中男185例、女65例；年齡范圍30～66歲，平均年齡為(45.5+5.2)歲；病灶個數(shù)：單發(fā)63例、多發(fā)187例；息肉部為：右半結(jié)腸100例、左半結(jié)腸150例；息肉大?。?1 cm191例、≥1 cm59例；病理類型：腺瘤性息肉92例、其他158例；息肉形態(tài)：平坦或無蒂97例、有蒂或亞蒂153例；病程為1～24個月，平均病程為(6.9±1.2)個月；對照組(采用內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)治療)233例，其中男170例、女63例；年齡范圍32～65歲，平均年齡為(45.0+4.9)歲；病灶個數(shù)：單發(fā)58例、多發(fā)175例；息肉部為：右半結(jié)腸95例、左半結(jié)腸138例；息肉大小：<1cm 181例、≥1cm 52例；病理類型：腺瘤性息肉80例、其他153例；息肉形態(tài)：平坦或無蒂88例、有蒂或亞蒂145例；病程為1～26個月，平均病程為(7.3±1.5)個月。以上兩組患者的臨床資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

(1)所有患者術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查及相關(guān)標準[4]診斷為結(jié)腸息肉；(2)所有患者均排除心、肝及腎等重要臟器功能障礙者或惡性息肉者；(3)所有患者均無手術(shù)禁忌癥；(4)所有患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 治療方法

對照組患者術(shù)前禁食6 h并給予常規(guī)腸道清潔(口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑)，將高頻電功率設(shè)置為40～50 W，然后將電子腸鏡插入至病灶處并旋轉(zhuǎn)鏡身使結(jié)腸息肉處在5～6點方向，而后用熱活檢鉗完整夾持結(jié)腸息肉并上提及回拉(每次通電2～3 s)，切下息肉后觀察有無出血或穿孔情況。

研究組術(shù)前準備同對照組，將結(jié)腸鏡插至息肉部位，充分換氣后插入氬離子導(dǎo)管，并在距息肉3～5 mm處對息肉進行凝固治療(設(shè)置功率為40 W、氬氣流為2 L/min，1～3 s/次)，直至息肉變黃黑色為完成凝固，而后觀察有無出血或穿孔情況。

1.4 評估指標

根據(jù)相關(guān)標準[5]比較兩組患者治療后的療效差異情況(治愈：經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后患者的鏡檢結(jié)果表明息肉全部消失且患者嘔吐、腹脹及腹痛等臨床癥狀全部消失；顯效：經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后患者的鏡檢結(jié)果表明息肉體積縮小范圍大于70%且患者嘔吐、腹脹及腹痛等臨床癥狀明顯緩解；有效：經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后患者的鏡檢結(jié)果表明息肉體積縮小范圍為30%～69%且患者嘔吐、腹脹及腹痛等臨床癥狀出現(xiàn)一定程度的緩解；無效：經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后患者的鏡檢結(jié)果表明息肉體積未出現(xiàn)任何程度的縮小且患者嘔吐、腹脹及腹痛等臨床癥狀無緩解甚至加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)*100%))；比較兩組患者治療前后相關(guān)血清炎性指標(超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、人腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白介素-6(IL-6))水平的差異情況；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生差異情況；對所有患者的相關(guān)臨床資料進行搜集，并對所有患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的相關(guān)因素進行單因素分析；對所有患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的相關(guān)因素進行Logistic回歸分析。

1.5 實驗方法

治療前后對兩組患者分別抽取空腹靜脈血2 mL，并常規(guī)處理后保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測定兩組患者血清中相關(guān)炎性指標水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以(均數(shù)±標準差)表示，并進行t檢驗，計數(shù)資料以(率)表示，采用卡方檢驗。并就所有患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的相關(guān)因素采用單因素及多因素Cox風(fēng)險回歸模型進行分析。當P<0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后的療效差異情況比較

治療后研究組患者的臨床總有效率(91.6%)高于對照組患者(82.8%)(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后炎性相關(guān)血清指標差異情況比較

治療前兩組患者的炎性相關(guān)血清指標比較無差異(P>0.05)，而治療后對照組患者的炎性相關(guān)血清指標升高程度均較研究組明顯(χ2=8.574,P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療后的療效差異情況比較 (例，%)

表2 兩組患者治療前后炎性相關(guān)血清指標差異情況比較

與同組治療前比較，aP<0.05；與研究組比較，bP<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生差異情況比較

治療后，研究組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率(6.0%)顯著低于對照組患者(16.7%)(χ2=4.160,P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生差異情況比較 (例，%)

2.4 術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的相關(guān)影響因素單因素分析

患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血與高血壓病史、息肉部位、息肉大小及病理類型(均P<0.05)等因素有關(guān)，與年齡、性別，息肉數(shù)且及形態(tài)關(guān)系不大。見表4。

2.5 術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的相關(guān)影響因素Logistic回歸分析

經(jīng)Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)高血壓病史、息肉直徑≥1 cm及右半結(jié)腸息肉是患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的獨立危險因素(均P<0.05)，見表5。

3 討 論

結(jié)腸息肉是結(jié)腸局部粘膜因上皮細胞異常過度增長而引發(fā)的局限性隆起且向腸腔內(nèi)突出，其臨床癥狀往往無特殊性，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、便血等[6]。據(jù)相關(guān)文獻報道，結(jié)腸息肉的發(fā)病率較高，且部分息肉若不及時處理，則可能出現(xiàn)癌變，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷精進，內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉因創(chuàng)傷小、效果顯著等優(yōu)勢已成為消化道息肉的主要治療方法，且特別適合于高齡及合并較多基礎(chǔ)疾病者，但術(shù)后仍可出現(xiàn)消化道穿孔及出血的可能，更有甚者可進展為失血性休克甚至危及生命[7-9]。本研究通過對內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)及氬離子凝固術(shù)兩種目前臨床常用的微創(chuàng)術(shù)式治療結(jié)腸息肉的療效進行分析，并評估其術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血并發(fā)癥的危險因素。

表4 遲發(fā)性出血的相關(guān)影響因素單因素分析

表5 術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的相關(guān)影響因素Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者的臨床總有效率(91.6%)高于對照組患者(82.8%)，同時發(fā)現(xiàn)治療后研究組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率(6.0%)顯著低于對照組患者(16.7%)(P<0.05)，以上結(jié)果表明內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療結(jié)腸息肉的療效顯著優(yōu)于高頻電切術(shù)且更為安全，分析原因可能為：內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)的原理是通過高頻電流所產(chǎn)生的熱效應(yīng)來使組織發(fā)生凝固及壞死，進而起到切除息肉的作用，但其僅能用于治療小于活檢鉗開口直徑的息肉且易因操作不當，如過度電凝，而引發(fā)息肉切除面腸壁受損，嚴重者可致腸穿孔，最終影響臨床療效[10]；內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)在操作過程中導(dǎo)管無需與組織進行接觸，加之無碳化，故煙霧生成較少，此有利于術(shù)野清晰，進而提高手術(shù)成功率，同時該術(shù)式僅對局部組織進行凝固脫水，此有利于氬離子流避開高阻抗組織而流向未凝固部位且凝固深度僅為在3～4 mm，因此該術(shù)式不僅可徹底清除病灶同時切除還能避免損傷周圍組織，有效的降低如穿孔及出血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。另外，治療后研究組患者的炎性相關(guān)血清指標較對照組明顯降低(P<0.05)，從血清學(xué)角度進一步證實內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)的微創(chuàng)性，有利于緩解手術(shù)造成的炎性反應(yīng)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的相關(guān)影響因素包括高血壓病史、息肉部位、息肉大小及病理類型經(jīng)Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)高血壓病史、息肉直徑≥1 cm及右半結(jié)腸息肉是患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的獨立危險因素(均P<0.05)。分析原因可能是：有高血壓病史者，其術(shù)前術(shù)后的血壓可能控制不穩(wěn)定，故較易出現(xiàn)手術(shù)部位的遲發(fā)血管破裂而造成出血[13]；息肉直徑越大，其血供可能越豐富，故術(shù)中或術(shù)后若操作不良極易引發(fā)出血[14]；右半結(jié)腸息肉往往相對較少但直徑較大，同時右半結(jié)腸的黏膜往往較薄及血管表淺，且管腔較大對局部壓迫作用較左半結(jié)腸小，此可能與術(shù)后遲發(fā)性出血相關(guān)[15]。因此臨床醫(yī)生應(yīng)正確的識別DPPB的高危患者并及時采取相應(yīng)預(yù)防措施。

綜上所述，內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療結(jié)腸息肉的療效顯著優(yōu)于高頻電切術(shù)且更為安全，同時發(fā)現(xiàn)高血壓病史、息肉直徑≥1 cm及右半結(jié)腸息肉是患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血的獨立危險因素，因此在今后的臨床工作中，應(yīng)對此類患者及早進行干預(yù)。