(淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 淮安 620010)

腦卒中是目前導致人群死亡的第三大病因，分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中的發(fā)病率占腦卒中總數(shù)的60%～70%，是較為常見的卒中類型[1]。腦卒中發(fā)生后會引起患者運動、感覺和語言障礙，還可以導致認知功能損害。認知功能損害被認為是缺血性腦卒中患者預后不良的表現(xiàn)，給患者自身和家庭都造成嚴重的負擔[2]。因此，更多的挖掘評價和預測卒中患者認知功能的血清學指標一直是該領域內(nèi)研究的熱點。同型半胱氨酸(HCY)是蛋氨酸代謝循環(huán)的中間產(chǎn)物，是人體內(nèi)的一種含硫氨基酸。血漿中過量的HCY表達被認為是動脈粥樣硬化發(fā)生的獨立危險因素，與腦血管疾病關系密切[3]?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，血漿中HCY的濃度水平與營養(yǎng)因素密切相關，尤其是參與HCY在體內(nèi)代謝的葉酸(FA)和維生素B12(Vit B12)水平[4]。因此，本研究以HCY為核心，探討HCY水平及與其密切相關的血清FA，Vit B12水平在評價缺血性腦卒中患者認知功能方面的臨床意義和應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2017年5月收治在本院的126例缺血性腦卒中患者為病例組，全部患者依據(jù)CT、MRI檢查確診，并符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂的“各類腦血管病診斷要點”[5]。同時，選取同時期在本院進行體檢的60例老年人為健康對照。健康對照組排除標準：(1)患有腦出血、腦部腫瘤，腦血管破裂出血等疾?。?2)具有嚴重的心肝腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥；(3)具有嚴重的抑郁、狂躁等心理疾病患者；(4)具有藥物成癮性病史的患者。最終，共有60例患者入選。病例組患者利用蒙特利爾評估量表(MoCA)、臨床癡呆量表以及日常生活活動能力(ADL)量表評價認知功能；標準如下[5-6]：(1)認知功能正常：MoCA≥23分、臨床癡呆量表評分0分、ADL評分<26分；(2)認知功能障礙：MoCA<23分、臨床癡呆量表評分=0.5分、ADL評分<26分，未達到診斷和統(tǒng)計手冊IV修訂版中癡呆的診斷標準。在入選的124例病例組患者中，認知功能障礙組患者64例，認知功能正常組患者60例。認知功能障礙組、認知功能正常組以及健康對照組患者在性別分布、平均年齡以及其他基本資料方面比較見表1。

1.2 樣品采集及檢測

全部入組患者采集清晨空腹靜脈血，采用日立全自動生化分析儀檢測血漿甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度膽固醇(HDL-C)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，空腹血糖(FBG)，尿素氮(BUN)，肌酐(Cr)以及HCY水平。HCY≥10 μmol/L時判定為HCY升高。血清FA和Vit B12采用美國貝克曼公司生產(chǎn)的ACCESSⅡ微粒子全自動化學發(fā)光儀進行檢測，由于該方法VitB12和FA的參考范圍分別為≥276.00 pg/mL和7.00～39.70 ng/mL，我們以血清VitB12濃度<276.00 Pg/mL定義為Vit B12缺乏，以血清FA濃度<7.00ng/mL定義為FA缺乏。

1.3 統(tǒng)計分析

計數(shù)資料采用百分數(shù)(%)表示，組間差異比較采用卡方檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，組間差異比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，以P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果2.1 三組患者的一般資料比較

認知功能障礙組患者包括男性34例，女性30例；年齡范圍59～72歲，平均年齡(64.4±7.3)歲；認知功能正常組患者包括男性32例，女性30例；年齡范圍60～74歲，平均年齡(67.3±9.2)歲；健康對照組患者包括男性32例，女性28例，年齡范圍62～77歲，平均年齡(66.2±5.9歲)。三組患者的性別分布、年齡、吸煙、飲酒以及文化程度方面比較差異無顯著性，提示三組人群具有一定的可比性，詳見表1。

表1 三組男性患者一般資料比較 (例，%)

2.2 三組患者HCY、FA、Vit B12以及其他代謝指標的比較

認知功能障礙組患者的HCY水平高于認知功能正常組和健康對照組，同時發(fā)生缺血性腦卒中的認知功能正常組的HCY水平也高于健康對照組，上述差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血清FA和Vit B12的分析結果顯示，認知功能障礙組患者的FA和Vit B12水平低于認知功能正常組和健康對照組，同時發(fā)生缺血性腦卒中的認知功能正常組的FA和Vit B12水平也低于健康對照組，上述差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。血清中其它代謝指標的比較結果顯示，認知功能障礙組患者的HDL-C水平低于認知功能正常組和健康對照組，LDL-C水平高于認知功能正常組和正常組，且上述差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表2 三組患者MoCA評分、HCY、FA、Vit B12的比較

與認知功能障礙組相比，aP<0.05;與認知功能正常組相比，bP<0.05

表3 三組患者血清代謝指標的比較 (mmol/L)

與認知功能障礙組相比，aP<0.05

2.3 三組患者HCY、FA以及Vit B12異常率比較

認知功能障礙組患者HCY異常率、FA缺乏率以及Vit B12缺乏率均高于認知功能正常組和健康對照組，同時發(fā)生缺血性腦卒中的認知功能正常組的HCY異常率、FA缺乏率以及Vit B12缺乏率也高于健康對照組，上述差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 三組患者HCY、FA以及Vit B12異常率比較

與認知功能障礙組相比，aP<0.05;與認知功能正常組相比，bP<0.05

2.4 血清HCY、FA以及Vit B12與認知能力評分的相關性分析

血清HCY、FA以及Vit B12與認知能力評分的相關分析結果顯示，HCY水平與MoCA總分、視空間與執(zhí)行能力以及注意力與計算能力呈負相關，F(xiàn)A以及Vit B12與MoCA總分、視空間與執(zhí)行能力以及注意力與計算能力呈正相關，上述相關性均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 血清HCY、FA以及Vit B12與認知能力各項指標之間的相關系數(shù)

aP<0.05

3 討 論

缺血性腦卒中是一種較為常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高復發(fā)率的特點，嚴重危害人體健康。認知功能障礙是缺血性腦卒中患者預后不良的臨床表征之一，其對于患者日常生活的影響遠遠超過了軀體功能障礙。而且，認知障礙發(fā)病隱匿，進展緩慢，呈現(xiàn)進行性加重，在疾病早期非常容易被忽略。因此，學者們一直在積極尋找影響認知障礙的生化學指標。

HCY是一種含硫氨基酸。近年來的資料顯示高水平的HCY與缺血性腦卒中關系密切[7-8]。國外學者發(fā)現(xiàn)HCY水平每升高5μmol/L，缺血性腦卒中的發(fā)生風險增加2.7倍[8]。吳雁等學者的研究結果提示缺血性腦卒中患者HCY水平顯著高于健康對照人群，其可能是疾病發(fā)生的獨立危險因素[9]。來自老年癡呆人群的調(diào)查結果也顯示高水平HCY是老年認知功能障礙的危險因素，且老年人群認知障礙程度與HCY水平高低顯著相關[10-11]。研究顯示，HCY的水平受到營養(yǎng)因素的影響，主要是指參與HCY復甲基化過程的FA和Vit B12[12]。已有數(shù)據(jù)表明，血清中HCY水平與FA及VitB12呈現(xiàn)顯著的負相關，增補FA及VitB12能有效的降低患者的HCY水平[12]。因此，在臨床檢測中，血清HCY、FA及VitB12通常同時檢測以全面的評價患者目前的HCY代謝狀態(tài)。本研究探討了上述三種血清學標志物在評價缺血性腦卒中患者認知功能方面的臨床價值。得到的結果顯示，發(fā)生認知功能障礙的腦卒中患者血清HCY水平顯著高于認知功能正常的腦卒中患者和健康對照人群，F(xiàn)A和VitB12水平顯著低于認知功能正常的腦卒中患者和健康人群。HCY、FA以及VitB12與認知功能指標的相關性分析則顯示三者與MoCA評分、視空間與執(zhí)行能力以及注意力與計算能力密切相關；以上結果說明上述三種指標對于評價認知功能障礙有重要意義[13]。

目前，關于HCY與缺血性腦卒中以及卒中后認知障礙相關關系的具體機制尚未完全闡明。有文獻認為，高水平的HCY可以通過氧化應激促進血管內(nèi)皮細胞損傷，誘發(fā)血管平滑肌增殖，從而導致動脈粥樣斑塊，以此來誘發(fā)和加重各種腦血管疾病及其并發(fā)癥[14]。其次，還有學者認為，HCY水平與脂質(zhì)代謝有一定的相關性，其也可能通過影響血液中的脂質(zhì)水平來發(fā)揮致病作用[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，認知功能障礙的腦卒中患者HCY水平明顯上調(diào)，HDL-C水平明顯下降，LDL-C明顯上升。文獻表明LDL-C介導的血管內(nèi)皮細胞損傷在大腦皮質(zhì)認知區(qū)如感覺性失語以及運動性失語支配區(qū)的血流供應局部障礙中發(fā)揮介導作用[13]。同時，HCY水平上調(diào)時會導致氧自由基清除受限，過量的活性氧自由基會促進多巴胺負載，導致多巴胺神經(jīng)元變性壞死，HCY也可能通過介導上述機制影響神經(jīng)系統(tǒng)認知功能[13]。

綜上，血清HCY、FA以及VitB12與缺血性腦卒中患者的認知功能障礙有明顯的相關性，早期監(jiān)測上述三種血清學指標可能對于認知功能的評判具有一定的臨床意義和預測價值。